早读 | 最新发布:心力衰竭治疗的决定路径,2021ACC专家共识!

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[原创文章:www.ii77.com]

2021年1月11日,ACC(美国心脏病学会)更新了关于优化心力弱竭治疗的共识决意路径。简化了HFrEF(射血分数降低性心衰)患者的治疗流程,供应了临床指导。 [原文来自:www.ii77.com]



界说及分期


1. HFrEF界说:是指伴有心衰的症状和体征,左心室射血分数<40%。


2. 纽约心脏协会(NYHA)功能分级:

I级:不限制体力运动。通俗体力运动不会引起心衰症状。

II级:身体运动的稍微限制。舒适的歇息,但通俗的体力运动会导致HF的症状。

III级:体力运动的显着限制。舒适的歇息,但低于正常的运动导致HF症状。

IV级:不克进行任何体力运动,没有HF症状,或在歇息时显现HF症状。


治疗药物策略


慢性HFREF的治疗方式包罗ARNIs、血管重要素转换酶按捺剂(ACEIS)、血管重要素受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、起搏器等。


注:点击可放大


1. 启动药物:

先用β阻滞剂,或先用ACEI/ARB/ARNI均可。

当患者不存在淤血时(干暖型或干冷型),启用β受体阻滞剂耐受性更好;存在淤血时(湿暖型或湿冷型),启用ACEI/ARB/ARNI更合适。


2. ARNI(血管重要素受体-脑啡肽酶按捺剂)

ARNI是首选的肾素-血管重要素按捺剂。若是不克使用ARNI,清扫禁忌症的情形下则应使用ACEI或ARB。


ARNI能够改善心脏舒张功能、左室功能,可提高患者生活质量及削减室性心律失常的发生。


值得注重的是,ARNI与ACEIS/ARB比拟对血压影响较大。当收缩压<100mmHg时应小心给药并亲切随访。


在使用过程中或加大剂量后的1~2周内,应搜检肾功能、电解质及血压转变。


3. 利尿剂

应按需添加,并滴定至可以消肿的剂量。若是呋塞米剂量需要大于80 mg bid,应考虑使用分歧的袢利尿剂或添加噻嗪类药物。


4. 醛固酮拮抗剂

在起头使用β受体阻滞剂和血管重要素受体拮抗剂后,应考虑添加醛固酮受体拮抗剂,并亲切监测电解质。NYHA心功能II~IV级的HFrEF患者,也应考虑应用SGLT-2按捺剂。


5. 二尖瓣反流

严重的原发性慢性二尖瓣反流患者建议手术治疗。建议在有症状的患者考虑经皮经导管修复之前,优化指南指导的药物治疗


注重:在对心衰进行诊断后,应每2周进行一次治疗调整,大夫应在初步诊断后3至6个月内实现最佳的药物治疗方案。在随访时代,应经常对患者的临床状况、血压和肾功能、电解质进行从新评估。


用药障碍


1. 岁数较大者并有并发症,例如:低血压。


2. 高钾血症:能够经由钾含量较低的食物调整。。


3 .肾功能非常:

(1)中度肾损害患者(eGFR≥30mL/min/1.73m2 和 <60mL/min/1.73m2):在决意肇端剂量时不需要调整。

(2)严重肾损害者(eGFR<30mL/ min/1.73m2),起头剂量的ARNI应削减到24/26 毫克每日两次。

(3)ACEIs/ARBs在严重肾功能损害患者中一样认为是平安的。

(4)醛固酮拮抗剂在严重肾损害(eGFR<30mL/min/1.73m2) 患者中禁用。轻度至中度肾功能损害的患者中,应在使用后2-3内评估肾功能和,并在7天内再次评估。


心脏评估


心室功能的从新评估应在方针药物(最大)剂量达到后3至6个月进行,以确定是否需要设备治疗,如植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗。


1、心脏超声:

建议评估LVEF、舒张功能、心室巨细、室壁厚度、瓣膜非常和血举止力学参数,包罗估量的右心室收缩压、中心静脉压和左室充盈压力。

心脏超声能够用于决意设备治疗或介绍高级治疗。


当LVEF恢复到>40%时,在没有明确的、可逆的HFREF原因的情形下(例如:心动过速介导的心肌病),应持续指南指导的药物治疗。


2、BNP & NT-proBNP

B型利钠肽(BNP) 和NT-proBNP 是心衰中研究最多的生物标记物。它们在诊断和预后中起着感化:BNP或NT-proBNP数值的升高与患者心衰水平呈正比。


使用ARNI后NT-proBNP降低的速度和幅度与更大水平的回响心脏重塑和改善的究竟。是以测量BNP或NT-proBNP有助于监测风险


3、右心导管搜检:

固然常规不介绍,但有创血举止力学和充盈压力评估对于难治性症状的患者或者有助于支撑决议。

  • 充裕应用利尿剂症状未见好转

  • 测验使用大剂量利尿剂后肾功能恶化

  • 因心衰症状频频住院

在高度筛选的频频充血患者中,可考虑植入式传感器指导非卧床心衰患者的充盈压评估。

转诊


以下患者应考虑转诊给心衰专科大夫:

  • 需要使用正性肌力药

  • NYHA心功能IIIB/IV级症状或钠尿肽持续升高

  • 终末器官功能障碍

  • 射血分数≤35%

  • 频频住院

  • 利尿剂升级治疗后仍显现充血、低血压和/或高心率

  • 对指南指导的药物治疗显现渐进性不耐受需要下调剂量的患者


宣教


按期评估患者对峙服药的依从性,为提高患者依从性,注重以下事项:

增强患者住院时代、出院前的患教;站在患者立场,考虑患者设法;使用通俗易懂的说话;尽量简化用药方案;增强多学科互动;使用移动医疗法式、对象提醒并记录患者数据等。


在心衰患者染病过程中应明确治疗方针,同时凭据患者的盼望,指导实时制订治疗决议。如可行,应采用决议支撑对象。心衰终末期治疗涉及心衰治疗的精美治理,姑息治疗咨询或者有助于缓解其他非心脏症状。




本文起原:2021 Update to the 2017 ACC ExpertConsensus Decision Pathway forOptimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 PivotalIssues About Heart Failure WithReduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.

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