死亡率高达80％！产科医生谈虎色变的羊水栓塞，该如何诊断和处理？

导 语

羊水栓塞的死亡率高达60～80％，遇到这种危急重症，该如何诊断治疗呢？

羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症

发生率虽低但死亡率却高达60～80％

一旦发生

就相当于在死神手里抢人

这样一种危急重症

到底该如何早发现早处理？

临床所见的典型羊水栓塞可分为三个时期：

由于肺动脉高压导致的心力衰竭及急性呼吸衰竭，新近认为系变态反应引起的过敏性休克。

在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后的短时间内，产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；

继而出现呛咳、紫绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、亦可发生昏迷和抽搐。肺部听诊可出现湿口罗音。

严重者发病急骤，仅惊叫一声或打一个哈欠，血压即消失，呼吸、心跳骤停，迅速死亡大约占1/ 3 ，另外1/ 3 在约1h 内死于心肺功能衰竭。

当产妇渡过心肺功能衰竭和休克阶段，大约有1/ 3 的幸存者，出现凝血功能障碍，初期为抽血时血液迅速凝固，很快即可发展到低凝期，发生难以控制的全身性广泛出血，大量..出血、手术切口及创面出血、全身皮肤黏膜出血甚至出现消化道大出血。部分患者还可以出现溶血，血红蛋白很快下降，纤维蛋白下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。

由于循环衰竭引起肾缺血，DIC 前期形成的血栓堵塞肾的小血管，后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现，引起肾脏缺血、缺氧，以致肾脏器质性损害。最终导致多脏器功能衰竭，主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器的衰竭。

典型病例症状可以按顺序出现，但由于患者有个体差异，在每一位患者不一定同时出现，也不是必须按顺序出现，在临床病人的诊疗中应当引起重视。不典型者可仅表现为休克或DIC。

1、美国AFE国家临床诊断标准

①产妇出现急性低血压或心脏骤停；

②产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；

③ 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；

④上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内；

⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。

2、实验室检查

1）肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊；

2）DIC实验室检查的依据：

①血小板＜100×109/L或进行性下降；

②纤维蛋白原＜1.5g/L；

③凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；

④鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；

⑤试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；

⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。

无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。

其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。

3、X线摄片

典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。

羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，归纳为以下几方面。

1、抗过敏

出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

2、吸氧

应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。

3、解除肺动脉高压

供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。

抢救流程图

●氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。

●罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。

●阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。

●酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。

●抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。

处理时必须综合考虑

1）扩充血容量

休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。

如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

2）纠正酸中毒

首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。

3）调整血管紧张度

休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。

来 源 / 新青年麻醉论坛