无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇

患者男性，48岁，以“间断胸闷10年，加重3月”为主诉入院。10年前出现胸闷，活动时加重，休息后可缓解，曾剧烈胸闷、胸痛，持续1个小时，当地诊断为急性前壁心肌梗死，未正规治疗；3月以来胸闷加重，休息后可缓解，去当地医院诊治，诊断为“陈旧性前壁心肌梗死”，冠脉造影示：前降支闭塞，给予正向介入治疗4.5个小时，未成功开通血管，为进一步行介入治疗，入住我科。吸烟史20余年，平均每天20支。查体未见明显阳性体征。血尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白5.3% ；肌钙蛋白I 0.003 ng/mL；肝肾功能及电解质未见明显异常，血脂未见明显异常；凝血四项及D-二聚体未见异常；BNP 342pg/mL；心电图示胸前导联R波递增不良（Figure 1）；心脏超声示左心室前间壁、前壁心尖段及下后壁运动幅度减低，左心室增大。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心功能II级。

Figure 1

治疗策略分析

入院后冠脉造影示：前降支近段100%闭塞，入路（残端）不明显；右冠一段性质不明，瘤样扩张？重度狭窄？右冠远段向前降支提供逆灌注，逆灌注侧支血管为极度迂曲的心外膜血管，并且是唯一的逆灌注侧支血管（见Figure 2-9）。

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Figure 8