无头案|先定大局,谋而后动:前降支近段CTO,入路(残端)不明显且逆向条件不恰当,如何解决?

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作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇 [原创文章:www.ii77.com]

“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事,而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享,该栏目由《门诊》与陕西省人民医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作,在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。

[好文分享:www.ii77.com]

病史资料

患者男性,48岁,以“间断胸闷10年,加重3月”为主诉入院。10年前出现胸闷,活动时加重,休息后可缓解,曾剧烈胸闷、胸痛,持续1个小时,当地诊断为急性前壁心肌梗死,未正规治疗;3月以来胸闷加重,休息后可缓解,去当地医院诊治,诊断为“陈旧性前壁心肌梗死”,冠脉造影示:前降支闭塞,给予正向介入治疗4.5个小时,未成功开通血管,为进一步行介入治疗,入住我科。吸烟史20余年,平均每天20支。查体未见明显阳性体征。血尿粪常规未见明显异常;心肌酶未见明显异常;糖化血红蛋白5.3% ;肌钙蛋白I 0.003 ng/mL;肝肾功能及电解质未见明显异常,血脂未见明显异常;凝血四项及D-二聚体未见异常;BNP 342pg/mL;心电图示胸前导联R波递增不良(Figure 1);心脏超声示左心室前间壁、前壁心尖段及下后壁运动幅度减低,左心室增大。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性前壁心肌梗死,心功能II级。

Figure 1


心电图示胸前导联R波递增不良

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治疗策略分析

入院后冠脉造影示:前降支近段100%闭塞,入路(残端)不明显;右冠一段性质不明,瘤样扩张?重度狭窄?右冠远段向前降支提供逆灌注,逆灌注侧支血管为极度迂曲的心外膜血管,并且是唯一的逆灌注侧支血管(见Figure 2-9)。


Figure 2


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左冠头位



Figure 3


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左冠左肩



Figure 4


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左冠蜘蛛位



Figure 5


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左冠肝位



Figure 6


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左冠右肩



Figure 7


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右冠左前斜



Figure 8


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右冠右前斜逆灌


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