神经科急诊室的故事:遭遇酮症酸中毒,你会识别吗?|温故知新

自媒体 自媒体

神经科急诊室的故事:遭遇酮症酸中毒,你会识别吗?|温故知新 [原创文章:www.ii77.com]


[原创文章:www.ii77.com]

作者:南京鼓楼医院 邱树卫

本文为作者授权医脉通发布,未经授权,请勿转载。


神经科急诊室是个有故事的地方,虽说脏累压力大,却也锻炼思维和意志。在神经科急诊总会碰到形形色色非专科疾病。


在病房里,很少能碰过酮症酸中毒(DKA),然而在神经科急诊,竟然时不时地遭遇DKA。DKA治疗已取得很大进展,死亡率大大下降。然而,如若不能早期识别,麻烦还是有的,尤其是合并脑血管病的时候。 


急诊室的故事


先从几个代表性病例说起,均与急诊相关。时间略久,记得大概。


Case 1. 某次急诊白班查房,来到抢救室一张床,中年男性,就立马要坐起来,说要出院,心头一丝疑惑略过,状态这么好,怎么会收在抢救室。翻阅病历,原来因意识障碍入院,诊断“糖尿病酮症酸中毒”,经过积极治疗后意识清晰,遂打发去专科了。


此例DKA因意识障碍被分诊到神经科急诊。


Case 2. 某次急诊白班,有个留观病人,中年女性,坐在床边稍显木讷,跟值研究生说是癫痫病人,第一次发作,已经开了CT、脑电图等检查。犹记当时“心中一凛”,没有无缘无故的癫痫,翻看报告高血糖,遂急查血气提示酸中毒、尿酮体强阳性(血酮体检查没有),庆幸扫了一眼这个病人。


此例DKA因痫性发作被分诊至急诊神经科。


Case 3. 某次组长让我到急诊室新收,正好有个头天夜班留观的急性脑梗死患者,自恃了解病情,就报告领导,常规脑梗死,病情还行,遂收至普通病房。哪里想到,中午就突发呼吸困难,深大呼吸,遂上呼吸机。后病情进展,自动出院。再见上级,心中惭愧。


此例为脑血管病合并或诱发DKA,不良预后风险显著增加,需要能早期识别。


Case 4. 此例刻骨铭心,那时刚毕业留校,被老板委派至分院帮忙。某次刚接夜班,急诊送上来一昏迷病人,独居,既往有脑出血病史,急诊头颅CT未见新发病灶。休克血压,生化陆续回报:严重酸中毒、电解质紊乱、肾衰,尿酮体阳性,合并上消化道出血。那一夜,心甚惶恐,只记得连发六七个会诊,ICU没床,血透禁忌。次日家属至,自动出院。


此例最后考虑“饥饿性酮症”。然而当时只知DKA,不知竟有“饥饿性”,说白了就是饿死的。自此青灯古卷奋发图强,时刻警惕DKA。


就诊于神经科的DKA表现形式


急性脑血管病


检索英文文献,DKA合并脑血管病报道多集中于儿童和青少年,包括脑梗死、脑出血及静脉窦血栓形成等。中文文献,报道多集中于成人。笔者将其分为如下三种形式。


其一,DKA误诊为脑血管病。


当表现为意识障碍、肢体无力、言语理解障碍等症状时,接诊医生常先入为主,考虑急性脑血管病,从而导致误诊或漏诊。当生化结果显示高血糖、电解质紊乱、酸中毒、血/尿酮体阳性时,才考虑DKA或高渗高血糖综合征[1,2]


第二,脑血管病诱发DKA。


DKA的诱发因素很多,最常见的是感染。急性脑血管病也是诱发DKA的重要原因,因其应激状态,导致血糖升高,可能诱发DKA。然而,脑血管病合并DKA时,常掩盖后者病情,比如有一份来自急诊室的11例急性脑血管病并发DKA的临床总结,DKA漏诊时间为就诊后2~8小时[3]。当急性脑血管病合并DKA时,增加不良预后风险,就如case 3的患者。


其三,DKA合并脑血管病。


国内有一篇24例DKA合并急性脑梗死的临床总结[4]:二者同时发病19例,其中6例为入院时先诊断DKA,之后2天内同时诊断合并急性脑梗死;先诊断DKA,再诊断急性脑梗死5例,两者间隔超过3天。该报道表明,DKA是急性缺血性卒中的重要危险因素。


无独有偶,今年一份中国台湾省的大数据报道,相对于没有发生DKA患者,发生过DKA的2型糖尿病患者,随访10年,其缺血性卒中发生发生风险升高1.62倍,尤其在前六个月,风险更是高达2.25倍[5](下图)。


神经科急诊室的故事:遭遇酮症酸中毒,你会识别吗?|温故知新


因此,我们不仅强调早期识别神经科急诊的DKA患者,也要关注DKA患者的近期与远期STROKE发生风险。


DKA患者发生急性脑血管病风险增高的原因,通常认为是血液高凝状态、酸中毒、缺氧导致血管内皮损伤,促使血小板粘附、聚集[6]。如此也是DKA早期即予抗凝、抗血小板治疗的理论基础。而且,实践证明,早期抗凝确实可以降低缺血性脑卒中发生风险[7](下图)。


神经科急诊室的故事:遭遇酮症酸中毒,你会识别吗?|温故知新


意识障碍


酮症酸中毒三联征:脱水、意识障碍、酸中毒。意识障碍常表现为嗜睡、昏睡、意识模糊及昏迷,可为酮症酸中毒或高渗高血糖危象的首发症状,尤其当血糖不高或者没有检测的情况下,常被分诊护士分流到神经科急诊。

自媒体微信号:ii77扫描二维码关注公众号
爱八卦,爱爆料。
小编推荐
  1. NO.1 范冰冰曾插足陆毅婚姻?鲍蕾如此回应

    来源:不畏将来不念过去(shier1213) 11月1日晚,范冰冰曾经的好友邵小珊,在微博上爆出一段猛料,称范冰冰插足陆毅婚姻,差点引得其妻鲍蕾自杀

  2. NO.2 冯绍峰为啥放弃谈了3年的倪妮,而选择了赵丽颖?原因并不复杂

    对于冯绍峰和赵丽颖的婚姻,可以说传遍了整个娱乐圈,而且在媒体上也是广泛的流传。而且得到了很多网友们的祝福,但是在得到祝福的同时呢,

  3. NO.3 什么样的IP值得投资?听慈文传媒董事长马中骏揭秘

    点击,关注每经影视小程序,精彩无限 从《小鱼儿与花无缺》《神雕侠侣》到《花千骨》《老九门》,慈文传媒在成立20年间不断打造爆款,制作出

  4. NO.4 吴亦凡,我叫你一声巨星,你敢答应吗?丨毒药头条

    这几天,娱乐圈出了不少事儿。 童鞋们,瓜吃得还爽吗? 前段时间,吴亦凡在欧美预售自己的专辑。 不到5小时,便登上美国iTunes专辑总榜,榜单前

  5. NO.5 陈妍希劈腿,人设崩塌,陈氏夫夫婚姻亮红灯?

    11月6日, 陈晓跟陈妍希到马尔代夫拍摄婚纱照 的消息上了热搜。 台湾媒体指:可能是 陈妍希为了圆梦,而特意选择在结婚两年时,到海边二度拍摄

  6. NO.6 今年的正剧,我只期待它

    现如今观众对于烂片烂剧的容忍度越来越低,一部好剧的出现可以说是可遇而不可求。 而出品制作了《北平无战事》、《琅琊榜》、《伪装者》...等

  7. NO.7 吴亦凡事件,跨越大洋的瓜得谨慎吃

    ■ 本期轮值毒叔 ■ ■诸葛奇谭 · 谭飞 ■ ▲ :本期节目完整视频 一 真假难料,吃瓜需谨慎 我们作为远在大洋彼岸的吃瓜群众,到现在为止不知道

  8. NO.8 久违晒照,贾乃亮却与李小璐同框?!这张照片亮了!

    说起贾乃亮大家肯定首先想到的是当时李小璐的夜宿门事件。当时这件事情被爆出后,李小璐在观众心中好妻子好妈妈的形象瞬间崩塌。一时间一家

Copyright2018.爱妻自媒体资讯站,让大家及时掌握各行各业第一手资讯新闻!