【原创】江建宁教授:慢乙肝患者抗病毒治疗用/停药问题

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【原创】江建宁教授:慢乙肝患者抗病毒治疗用/停药问题

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专家简介
【原创】江建宁教授:慢乙肝患者抗病毒治疗用/停药问题

江建宁:广西医科大学第一附属医院感染科教授、博士生导师。从事感染病、肝病临床工作三十多年。现为中华医学会肝脏病学分会、中华医学会感染病分会、中国医师协会感染科医师分会全国委员、广西医学会感染病学分会主任委员。兼任《中华肝脏病杂志》《中华传染病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》编委。已发表论文80余篇,参编专著10部。以第一负责人获广西省科技进步二等奖、三等奖各1项、卫生厅适宜技术推广奖一等奖、二等奖各1项。

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记者:江教授,您好!慢乙肝相关抗病毒治疗已成共识,大家都知道抗病毒治疗可以可以延缓疾病进展,减少肝癌、肝硬化的发生率,而肝癌患者检测到病毒也应该进行抗病毒治疗。很多临床肝病医生就会是不是所有的慢乙肝患者都要扩大抗病毒治疗?

江建宁:之所以有这些问题是因为指南还有部分未解决的空白,检测到病毒是指南抗病毒指征的基本条件,而实际情况是部分患者检测不到病毒仅仅是表面抗原阳性,比如肝硬化患者,包括一些失代偿期的患者,如果检测不到病毒该不该抗病毒治疗呢?而这些人抗病毒治疗是不是有足够的临床证据能够表明可以延缓疾病的进展以及减少肝癌、肝硬化的发生率?针对这些尚没有循证医学证据的人群,该不该扩大抗病毒治疗,其实是很难界定的。另外,停药也是热点问题,按照指南要求表面抗原全部转阴才能停药,比如2015年的指南中对于e抗原阴性的患者,要求表面抗原全部清除转阴了才能停药,可是有部分患者虽然病毒检测不到多年,但表面抗原一直不转阴,病人会问我们,我能停药吗?是否需要终身服药?既然HBVDNA检测不到了,我为什么还要吃药?其实在临床实践中,有极少数病人持续HBV DNA阴转4-5年了即使表面抗原没有完全转阴,停药后也没有复发,按照指南这些患者还不能停药,那么这些又怎么解释呢?可见乙肝抗病毒治疗虽然已经是共识了,但在个体化的治疗方面,仍然有很多问题需要大量的临床实践进一步探讨和验证。


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记者:抗病毒治疗指南和临床实际还是有一些差别的,指南强调DNA也要转阴、表面抗原也必须要转阴才能停药,而在临床诊治患者的过程中,可能如您刚刚说的有些患者病毒检测不到多年来,但是表面抗原始终是低阳性,无法彻底转阴,这种个体化差异的患者目前遇到的不少,患者有没有提出什么要求之类的?

江建宁:我们团队目前一直在做这方面的研究,为什么会对这个问题这么关注呢?因为2010年版的指南是没有要求表面抗原完全阴性的时候才能停药,而是HBV DNA阴转、e抗原血清学转换两年后就可以停药,当时我们按照这个指南停了一百多人,但是停药后有一半患者复发。

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后来的指南把停药时间延后,甚至要求表面抗原转阴;另一方面,我们也看到了一个现象,大概有15%-20%的患者在按照2010年的指南虽然表面抗原没有完全转阴甚至处于一个比较高的水平,但HBVDNA阴转、已经发生e抗原血清学转换两年后停药,停药随访5年病毒也没有反弹。我们进一步研究发现,如果患者存在HBV S基因整合到宿主细胞,这时候即便cccDNA慢慢的耗竭或者已经停止转录,整合的S基因仍有可能表达表面抗原,而这个表面抗原不是由于cccDNA活跃表达的,与S基因整合有关,那么这时候核苷类药物是否还要继续使用呢?核苷类药物对整合到人体的病毒基因是否有作用?还有少部份患者,达标停药的时候表面抗原水平很高,但是停药以后表面抗原自己慢慢下降,提示此时患者体内的cccDNA可能已经不转录了,表面抗原逐渐衰减甚至消失,当然这些例子都是极少数的。因此,今后我们还要继续研究筛选出比表面抗原更可靠的反映cccDNA活性的指标。比如鲁凤民教授团队提出的pgRNA或者C抗原等一些新的指标,来指导临床的安全停药。


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记者:要怎么来区别这类个体化差异患者的处理呢?

江建宁:目前很难甄别患者的cccDNA是否停止转录,但是如果碰到DNA阴转检测不到的话,尽可能用最敏感的试剂来做,比如最早的国产试剂检测下限是1000拷贝,之下就视为阴性,但用高灵敏度试剂(检测下限为100拷贝)仍然可以测到病毒,是“假阴性”,影响疗效的判断。无论用哪种试剂,只要能够检测得到HBV DNA,患者是不能够停药的。

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总之,是否可以停药首先应该根据高敏感试剂检测不到HBVDNA后,再来评估应答的持续时间;另一方面就是延长治疗时间,减少病毒复发。但是如果患者用高灵敏度试剂已经检测不到病毒、e抗原发生血清转换维持了几年,在患者知情同意下可以考虑试停药,当然必须在医生的指导下进行定期随访复查。停药的前半年是复发的高危时期,60%-70%的患者出现HBV DNA反弹都是在停药半年内,所以停药的头半年应该每1-2个月复检一次,一旦发现HBV DNA反弹就重新用药,半年后每三个月复查一下,逐渐慢慢延长至半年一次,但是仍然需要终身监测,这就避免了患者因为病毒反弹出现肝功能恶化,进而发生肝衰竭等结局。

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