【AHA2018】美国新版胆固醇管理指南发布，十大核心要点！

1. 对于所有个体，强调在整个生命过程中重视心脏健康生活方式。

健康生活方式可以降低各年龄段的ASCVD风险。对于年轻个体，健康生活方式可以减少危险因素的出现或发展，是降低ASCVD风险的基石。对于年龄在20~39岁的年轻人，评估终生风险有助于医患之间的沟通讨论，强调强化生活方式努力。对于所有年龄组的人群，生活方式治疗是代谢综合征的重要干预措施。

图1.ASCVD一级预防。

2. 对于临床ASCVD患者，建议采用高强度他汀或最大可耐受他汀治疗，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

他汀治疗中LDL-C降低得越多，随之风险降低幅度越大。采用最大可耐受他汀治疗降低LDL-C水平≥50%。

表1. 高强度、中等强度和低强度他汀治疗

图2. 临床ASCVD患者二级预防。

3. 对于极高危ASCVD患者，采用LDL-C 70 mg/dL（1.8 mmol/L）作为阈值，可以考虑在他汀治疗基础上加用非他汀类药物。

极高危的情况包括有多次主要ASCVD事件病史，或者有一次主要ASCVD事件病史并且有多种高危情况。对于极高危的ASCVD患者，如果LDL-C水平仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），在最大可耐受他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。

对于极高危的患者，如果在最大可耐受他汀和依折麦布治疗基础上其LDL-C水平仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂是合理的，尽管后者的长期（>3年）安全性仍然不确定，以2018年中的价格看费效比较低。

表2. 未来发生ASCVD事件极高风险

4. 对于严重的原发性高胆固醇血症[LDL-C ≥190 mg/dL（≥4.9 mmol/L）]患者，不计算10年ASCVD风险，开始高强度他汀治疗。

如果LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），加用依折麦布是合理的。如果在他汀加依折麦布治疗中LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），患者合并多种可升高ASCVD事件风险的因素，可以考虑加用PCSK9抑制剂，尽管后者的长期（>3年）安全性仍然不确定，以2018年中的价格看经济学价值较低。

5. 对于年龄在40~75岁、合并糖尿病、LDL-C ≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，不计算10年ASCVD风险，开始中等强度他汀治疗。

对于风险较高的糖尿病患者，特别是合并多种危险因素或年龄在50~75岁的患者，采用高强度他汀治疗降低LDL-C水平≥50%是合理的。

6. 对于年龄在40~75岁、评估用于ASCVD一级预防的患者，在开始他汀治疗之前，医患双方应就风险进行沟通讨论。

风险沟通讨论应该涵盖评估主要危险因素（如吸烟、血压升高、LDL-C、血红蛋白A1C，计算的10年ASCVD风险）；是否合并其他增加风险的因素（见第8条）；生活方式及他汀治疗的潜在获益；潜在不良反应或药物相互作用；考虑他汀治疗的费用；共同决策中患者偏好及价值观。

表3. 医患共同决策起始治疗的讨论清单

7. 对于年龄在40~75岁、不合并糖尿病、LDL-C ≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5%的患者，如果沟通治疗方案后支持使用他汀，则开始中等强度他汀治疗。

合并风险增加的因素，支持他汀治疗（见第8条）。如果风险情况不确定，考虑采用冠状动脉钙化（CAC）评分提高特异性（见第9条）。如果适用于他汀治疗，则LDL-C水平降低≥30%；如果10年风险≥20%，则LDL-C水平降低≥50%。

8. 对于年龄在40~75岁、不合并糖尿病、10年ASCVD风险在7.5%~19.9%（中危）的患者，合并风险增加的因素，支持开始他汀治疗（见第7条）。

风险增强的因素包括早发ASCVD家族史；LDL-C水平持续升高≥160 mg/dL（≥4.1 mmol/L）；代谢综合征；慢性肾脏疾病；有先兆子痫或过早（年龄<40岁）绝经的病史；慢性炎症性疾病（如类风湿性关节炎、银屑病或慢性HIV感染）；高危族群（如南亚）；持续性甘油三酯升高≥175 mg/dL（≥1.97 mmol/L）；如果检测某些个体，载脂蛋白B ≥130 mg/dL、高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L、踝臂指数<0.9、脂蛋白(a)≥50 mg/dL或125 nmol/L，尤其是脂蛋白(a)数值高。对于10年风险在5%~7.5%（临界危险）的患者，如果合并风险增加的因素，可能支持他汀治疗。

表4. 风险增加因素

9. 对于年龄在40~75岁、不合并糖尿病、LDL-C在70~189 mg/dL（1.8~4.9 mmol/L）、10年ASCVD风险在7.5%~19.9%的患者，如果医患双方沟通讨论认为他汀治疗不确定，考虑测定CAC。

如果CAC评分为0分，可能要暂停或延迟他汀治疗，例外的情况是患者吸烟、合并糖尿病、有强的早发ASCVD家族史。CAC评分在1~99分，则支持他汀治疗，尤其是那些年龄≥55岁的患者。对于任何患者，如果其CAC评分≥100 Agatston单位或≥第75百分位数，则适用于他汀治疗，除非医患双方经过沟通讨论后决定推迟治疗。

表5. 可能从CAC评分中获益的患者人群

10. 在开始他汀治疗或调整剂量后4~12周，重复测量血脂指标，评估治疗依从性、降LDL-C药物的治疗百分比效果，以及生活方式改变情况，如有必要，每3~12个月重复测量。

确定患者对生活方式和他汀治疗的效果，判断指标是与基线值相比，LDL-C水平下降的百分比。对于极高危的ASCVD患者，是否加用非他汀类药物的触发阈值指标是，在最大可耐受他汀治疗基础上LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）（见第3条）。

来源

AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

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