【房颤专项能力培.第10期】蒋晨阳：房颤内外膜联合消融re-redo的机制及优势

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房颤是临床上常见的心律失常。随着对房颤研究机制的深入，对药物治疗效果不佳的症状性房颤患者行导管消融，已被证明是安全有效的方法。环肺静脉前庭电隔离是房颤消融的基石，但术后复发依然是最大的困扰。除了肺静脉出现传导恢复以外，消融线阻断后的再次恢复，Marshall韧带等肺静脉外触发灶的致心律失常作用，以及心房疤痕的存在同样促成房颤术后的复发。

多个临床数据表明，外科迷宫（MAZE）术治疗房颤有较高的成功率，其消融径线良好的连续性和透壁性是关键因素，一些与房颤发生和维持相关的组织结构，如Marshall韧带等在外膜面消融明显占据优势。

因此，对于多次消融仍复发的房颤，内外科联合应具有一定的优势，但外科创伤较大，目前仍难以普及，且术中难以对外膜进行电生理标测。为此，蒋晨阳教授团队尝试通过经皮心包穿刺途径和房间隔穿刺途径，在心房内膜和外膜同时进行标测和消融，给难治性房颤患者提供一个新的诊治思路，治疗流程图如下图1。

图1. 治疗流程图。

自2016年9月起，该中心入选了消融至少两次仍复发的非瓣膜性房颤患者共30例，复发表现为症状性房颤或房速。患者的基线特征如表1所示。

表1. 患者基线资料

利用经皮心包穿刺途径，消融导管进入心包的斜窦和横窦，可标测左心房和肺静脉前庭后壁，左心耳根部、左心房侧嵴部（Left lateral ridge，LLR）和二尖瓣峡部，左心房前壁和右房外膜面，结合CT Merge软件和三维图像建模，可以清晰显示左心房内外膜面和毗邻结构的关系（图2）。

图2. 心内膜navi-Lasso电极三维建模图像与CT融合，以及心外膜消融导管三维建模图像与CT主动脉影像的融合。AO：主动脉；PV：肺静脉；Endo LA：左心房内膜面三维建模图像；Epi LA：左心房外膜面三维建模图像；ESO：食管。

通过术中标测，30例患者中，共25%（30/120）的肺静脉传导恢复，15例保持4支肺静脉均处于电隔离状态，未发现与肺静脉相关的房速。部分肺静脉虽隔离，但外膜面的消融线内仍有碎裂电位伴起搏传出存在，外膜面消融后透壁性双向阻滞。既往部分消融线在首次术中阻滞，但可能当时将心外膜存在缓慢传导误以为真性阻滞，或当时的急性阻滞发生了远期传导恢复，蒋晨阳教授团队利用内外膜途径，同时起搏标测和消融，验证术中的房顶线、后壁Box线、前壁线和二尖瓣峡部等的真性透壁性阻滞。

心房LLR区域邻近Marshall韧带，上缘近左上肺静脉处由Bachman束向左穿过左心耳基底部，一侧向外行走至左心房侧壁心外膜下，沿左心耳分布形成心外膜下肌纤维。而Marshall韧带或静脉走行于该侧嵴部（LLR）区域的心外膜浅层，局部平均自主神经密度较高，该区域与房颤、房速的发作密切相关，传统心内膜面消融难以透壁，外科胸腔镜手术则由于该区域较深难以分离到位，一直以来是房颤手术中的难点。

本研究术式中，团队通过经皮心包穿刺途径，消融导管进入心包斜窦后往前侧走行，较容易到位LLR区域，有利于该区域的内外膜透壁消融，特别是在消融LOM（Ligament of Marshall）电位有明显的优势。团队还同时发现了1例ridge外膜面来源的房速，提示心外膜来源房速的可能性（图3）。

图3. A图显示navi-Lasso位于心内膜面左肺静脉嵴部，局部电位片状提前，B图显示将消融导管置于navi-Lasso对应的外膜处，箭头所指导管局部电位碎裂且明显激动早于内膜面，消融后该电位消失且转为窦性心律，提示心外膜来源的局灶房速可能。SR：窦性心律。