结核潜伏感染需要治疗么？

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作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

欧美国家的结核低负担很低，但也非常重视结核病的防治工作，尤其是针对从发展中国家新进入美国的移民和留学生。一旦确认为结核潜伏感染，也会给予抗结核治疗。相反，中国是一个结核高负担国家，大部分人群都曾感染过结核杆菌，而且每年新增加的活动性结核患者约100万人。

结核潜伏感染没有任何症状，患者自始至终不知情。很多人即使曾经罹患了肺结核，直到疾病自愈若干年之后因为体检或其他原因拍摄胸片，医生依据胸片上的陈旧性结核病灶告知，才知道有结核既往病史。我们有一年研究结核性胸膜炎，需要抽取正常人的外周血作为阴性对照组，结果当年的十来名研究生结核抗原皮试无一不阳性。直到今天，我们从来没有成功募集到一组皮试阴性的受试者。因为在国内如此普遍，以至于基本上没有人想到要治疗结核潜伏感染这一疾病状态。

既然是潜伏感染，理论上就有可能在机体抵抗力下降或在使用损害免疫能力的药物如激素之后进展为活动性结核病，也有可能传染给他人，所以就有必要进行治疗。既然不是活动性结核病，结核杆菌的负荷量相对就少，因此就没有必要动用标准的抗结核治疗方案。

2018年8月，《新英格兰医学杂志》发表了加拿大Menzies等人的研究成果Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults（N Engl J Med 2018; 379: 440-453），将9个月的异烟肼方案缩短为4个月的利福平方案，并取得同样的疗效。

研究人员在澳大利亚、贝宁、巴西、加拿大、加纳、几内亚、印度尼西亚、沙特..、以及韩国等9个国家实施了一项临床试验，将结核潜伏感染成人患者随机分为2组，分别利福平4个月和异烟肼9个月的治疗，观察28个月内活动性结核病的发病情况。

在利福平组3443例患者中，4例患者出现了确诊的活动性结核病，4例患者出现了临床诊断的活动性结核病。相比之下，在异烟肼组3416例患者中，分别有4例和5例患者出现了确诊的和临床诊断的活动性结核病。确诊的活动性结核病的率差（利福平‒异烟肼）低于0.01例/100人年，确诊或临床诊断的结核病的率差低于0.01例/100人年。总的说来，利福平方案的疗效与异烟肼方案相当。

国外一直沿用9个月的异烟肼用药方案来治疗结核潜伏感染患者，以预防活动性结核病的发生，但是该方案的缺陷是显而易见的，那就是治疗依从性低以及毒副作用明显等。由于治疗方案完成率较低和肝毒性作用，异烟肼治疗的实际获益差强人意。观察性研究显示，每日1次利福平4个月治疗方案的完成率高于异烟肼9个月治疗方案，但前者的肝毒性作用发生率低于后者。在一项早期的试验中，每日1次利福平3个月治疗方案显著优于安慰剂，降低活动性结核病发生率的效果与异烟肼6个月治疗方案相当。