第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读(2)


②在严重的萎缩和肠化生时,会出现假阳性:如果某些患者存在严重的萎缩和肠化生时,会使胃内的pH显著上升,其他产尿素酶细菌会生长活跃,同样可能产生假阳性结果。 [本文来自:www.ii77.com]


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(2)排除“假阴性”结果——做好呼气试验的质控


①细菌密度低:可能因治疗后或胃黏膜存在严重的萎缩和肠化生时,Hp密度低,引起“假阴性”结果。

②胃排空快:可能因胃排空速度过快,使13C14C尿素无法与细菌充分接触。

③尿素酶抑制药物(PPI、铋剂、抗生素)

④试餐中无柠檬酸:试餐中柠檬酸的作用是减慢胃排空,13C14C尿素与细菌充分接触及增加尿素酶活性。


3.合理认识“快速尿素酶试验”

若患者无活组织检查(以下简称活检)禁忌,胃镜检查如需活检,推荐快速尿素酶试验作为Hp检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。

要重点关注以下几种引起快速尿素酶试验“假阴性”结果的可能:

① 因Hp在胃内存在“灶性”分布差异,因此要尽可能多点活检,指南推荐胃窦和胃体各取1块组织进行活检一块,以减少假阴性结果可能。

② 活检标本要保温在20-37℃温度下,且观察至少30分钟;

③ 胃黏膜严重萎缩/肠化生时会不利于Hp定植,胆汁及血液会抑制细菌,干扰检测,同时抗生素、铋剂或PPI也会抑制Hp,因此检测前停用相关干扰药物也很重要。


4.无明显黏膜病变的消化不良患者同样推荐Hp检测

因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行Hp检测,因为这些患者也可能有Hp感染。

美国胃肠病学会研究所早已指出,消化不良作为胃镜检查唯一指征的患者,如Hp状态未知,推荐在正常外观胃窦和胃体行常规活检检测Hp感染。


5.Hp根除治疗后评估方法

评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验,粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。


6.指南关于临床常用检测Hp方法的推荐

 

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读


三、幽门螺杆菌根除治疗


1.了解抗菌药物作用特点


中国大国情下,抗生素耐药率问题十分严峻。根据我国大范围内的调查数据,克拉霉素,甲硝唑,左氧氟沙星的耐药率已经相当高,而阿莫西林,四环素,呋喃唑酮依然对Hp非常有效。因此,在根除方案中,要尽量选择耐药率低的抗生素。

 

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读


另外,要重点认识“全或无”效应(all or none)。针对克拉霉素及左氧氟沙星,若不耐药则具有完全作用,若耐药则完全失去作用,即一旦患者曾经使用克拉霉素或左氧氟沙星根除Hp失败,则补救治疗中应完全避免再次使用。此外,尽管甲硝唑常规剂量呈现全或无,但增加剂量至1.6g/d可克服耐药。


2.推荐铋剂四联(PPI+ 铋剂+2 种抗生素)作为主要的经验治疗Hp方案


(1)明确指南推荐的7种标准含铋剂的杀菌方案


指南明确推荐了包含铋剂在内的7种四联杀菌方案,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。因此,2种抗生素的选择应尽可能在阿莫西林、呋喃唑酮及四环素内选择。初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。具体杀菌方案及药物用量详见下表。


第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读

 

(2)含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗


特别需要重点说明的是,指南已经明确指出,含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。


(3)补救治疗方案

补救治疗方案的选择应参考以前用过的方案,原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免使用。

补救方案的四大核心精髓:① 应参考以前用过的方案;② 不重复原方案;③ 不重复用克拉霉素或左氧氟沙星;④ 重复应用甲硝唑需优化剂量。


(4)抑酸剂的合理选择

抑酸剂在根除方案中起重要作用,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率。

因此,抑酸剂优选泮托拉唑或雷贝拉唑。


3.合理认识“青霉素过敏”人群


从指南推荐的7种杀菌方案来看,阿莫西林因其低耐药率几乎占据了半边江山。而在中国,所谓的青霉素过敏人群不占少数,而其中,大部分人仅仅是因为一次青霉素皮试阳性而永久暂停使用青霉素类药物。2017美国消化病学院临床指南曾指出:有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。一线治疗失败后,这类患者应考虑转介他们接受过敏测试,因为绝大多数最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案。


但在中国的大国情下,针对青霉素过敏人群,初次治疗仍应避免使用阿莫西林,指南针对青霉素过敏人群的初次治疗,给出了如下推荐方案:

青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。


4.推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天或14天

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