死灰复燃的「白色瘟疫」：结核病的诊治困境

10 月 3 日，Lancet 发表了一篇题为「UN High-Level meeting to end tuberculosis disappointing」的报道，内容讲述了联合国大会首次就结核病举行的高级别会议。
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与国内高调一致的报道风格不同的是，文章提到很多结核专家都对此次会议表示失望，「只有不到 20 位国家首脑出席。」

尽管会议冷清，但会上发布的《2018 年全球结核病报告》却让人震惊：2017 年全球估计有 1 千万人感染结核病，其中 160 万人因结核病死亡，结核病每天会夺走 4,500 多人的生命。

这些醒目的数字会随着每年「世界结核病防治日」一起传递到世界各地，唤醒人们对这个死灰复燃的「白色瘟疫」的关注。

如此严峻的现实，尽管被各方奔走相告，但要改变结核病的现状，又谈何容易。

诊断难：艰难的找菌

「我以为是普通感冒，没想那么多。」

小丽（化名）断断续续咳嗽了一个多月，原没当回事的她被左边腰部的隐隐作痛折磨得心烦，到医院一查，竟被怀疑是肺结核，「怎么得的，什么时候得的，一概不知。」

「结核病治疗的真正的难点，一个是患者自己发现不了，另一个是目前诊断手段不到位。」首都医科大学附属北京胸科医院唐神结主任表示。

痰菌阳性率低，如果通过症状就诊，40% 多的人没有任何症状。还有很多人靠影像学发现不了，就需要依靠支气管镜、CT，但有的小结核，有的结核看起来像肺炎、肺癌，光靠影像学检查也不能确诊。

当时小丽咳嗽有痰、有胸水，为医生找结核分枝杆菌提供了便利，常规又漫长的找菌历程开始：

静脉血的结核杆菌抗体试验（阳性）、血和胸水的常规、结核分枝杆菌荧光 PCR 检查（阴性）、结核菌核酸检查（未检出）、血生化检查、胸水的生化检查（提示可能为结核性胸水）、利福平耐药基因检测（未检出）、特殊细菌涂片及染色（阴性）、混合淋巴细胞培养+干扰素检测（A/B）（阳性）、胸水病理（未见癌细胞）......

在医院的那段时间，小丽每天都要被领着做各种检测 ，取各种报告单，不断挂号、复诊、等结果，在各个楼层间奔波，这些来回穿梭间，从头到尾，小丽只记住了医生说的那句：「没找到病原体，不能确诊为肺结核。」

小丽的部分检查单

拍摄者：任悠悠

根据《..卫生行业标准肺结核诊断》标准，细菌学检测是肺结核检测的金标准，换而言之，找到病原体才能真正确诊是否为肺结核。

痰涂片和痰培养是细菌学两大检测手段：无奈痰涂片检查敏感度偏低，发达国家可检出 50% 的活动性肺结核，我国检出率一般约为 30%，且无法区别肺外结核。

痰培养虽然大大提高了病原学阳性率，可以进一步做菌种鉴定以及药敏检测，指导治疗，但耗时长，需要 4～8 周才能得结果，且其阳性率也仅为 50% 左右。

此时，摆在医生面前的，一边是病人痛苦的神情，一边是细菌学证据的缺失，无奈，医生只能通过经验性用药，按肺结核为小丽进行治疗。

当时，小丽「一个月吃了一垃圾桶的药量」，一天要吃 10 种药，普通的四联——异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，再结合 6 种辅助用药，保肝、保肾等等。

每个疗程结束后，医生都紧密地观察着小丽身上的各项指标是否有变化，幸运的是，她肺部阴影明显在缩小，干扰素检测指标在下降。

在这场..中，医生和小丽都赢了。

在与结核病做斗争中，医生是靠自身经验摸着石头过河。有时走的路对了，有时走的路错了。

误诊：第五例乳腺结核患者

「我这个不传染，没关系的。」王方（化名）看上去大大咧咧，脸上挂着松垮半拉的口罩，她不知其他患者害怕被交叉感染，都斜眼看着她。

与其他患者不同的是，她患的是乳腺结核。

乳腺结核临床较少见，因临床表现多样而缺乏特异性，极易造成误诊 ，在国内误诊率高达 57％～80％。

王方就是被误诊的人之一，在她那件厚重的黑色羽绒服下，是被国内顶级乳腺外科医生开过刀的右乳，上面还留着大大的刀疤。

「刚开始只是摸起来有肿块，其他检查都是好的。」

接诊她的医生是国内前三的三甲医院乳腺科知名专家，在医院检查全身，并未发现任何结核中毒的症状，只发现右边乳腺上有阴影，当时主任信心满满地将其确诊为良性肿块，告诉她只需要手术切除就没事了。

令所有人都没有想到的是，手术开进去后，病理标本当场就推翻了主任的诊断，那团阴影是结核。

当时，主任一边摇头一边感慨：「行医几十年，你是我见过的第五例乳腺结核患者。」

更糟糕的是，乳腺手术还不完全成功，现在王方除了要在唐神结主任这治疗乳腺结核，还要回到此前的医院进行二次手术。

然而姑娘似乎并没有意识到问题的严重，看完唐神结的门诊后对我说的第一句话是：「为什么主任不同意我去潜水啊，我八万块钱都交了。」

临床上，结核病的鉴别诊断对临床医生而言是不可逾越的门槛，这是能力可及范围内的拼搏，可结核病还有很多问题是临床之外，医生鞭长莫及的。

停药：「就几天而已」

来自全国各地的患者和他们的家属都围在北京胸科医院唐神结主任 12 号诊室的门口，焦急地等待着被叫号。大家窃语交谈时，一位带着山东口音的大叔问：「现在几号了？」

他穿着西装，穿着运动鞋，块头很大，挎着斜挎包，手上还嘎啦嘎啦地拎着一个皮箱。

和众多父母一样，他是替女儿来看病的。女儿今年 25 岁，去年 4 月得病。

因为结核药副作用大，女孩服药之后尿酸增高、全身长红疙瘩，父母架不住孩子软磨硬泡，也看不了她受苦，就自行停药了半个月。

这不禁让我大为吃惊，因为不规律服药会增加患者耐药的风险，他却云淡风轻，「偶尔停几天没关系」。

曾有学者就肺结核患者治疗依从性及因素进行研究，其中药物不良反应是导致患者未按医嘱服用药物最主要的直接原因。

「我们孩子的病都快好了，应该可以停药了，上次检查的结果就很干净，现在只等医生再确定下。」因为换了药，新药导致女孩全身乏力，食欲不振，等不及千里之外医生看一眼，检查结果又是好的，他们就又自行停药了。