死灰复燃的「白色瘟疫」:结核病的诊治困境

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10 月 3 日,Lancet 发表了一篇题为「UN High-Level meeting to end tuberculosis disappointing」的报道,内容讲述了联合国大会首次就结核病举行的高级别会议。

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与国内高调一致的报道风格不同的是,文章提到很多结核专家都对此次会议表示失望,「只有不到 20 位国家首脑出席。」


尽管会议冷清,但会上发布的《2018 年全球结核病报告》却让人震惊:2017 年全球估计有 1 千万人感染结核病,其中 160 万人因结核病死亡,结核病每天会夺走 4,500 多人的生命。


这些醒目的数字会随着每年「世界结核病防治日」一起传递到世界各地,唤醒人们对这个死灰复燃的「白色瘟疫」的关注。


如此严峻的现实,尽管被各方奔走相告,但要改变结核病的现状,又谈何容易。




诊断难:艰难的找菌


「我以为是普通感冒,没想那么多。」


小丽(化名)断断续续咳嗽了一个多月,原没当回事的她被左边腰部的隐隐作痛折磨得心烦,到医院一查,竟被怀疑是肺结核,「怎么得的,什么时候得的,一概不知。」


「结核病治疗的真正的难点,一个是患者自己发现不了,另一个是目前诊断手段不到位。」首都医科大学附属北京胸科医院唐神结主任表示。


痰菌阳性率低,如果通过症状就诊,40% 多的人没有任何症状。还有很多人靠影像学发现不了,就需要依靠支气管镜、CT,但有的小结核,有的结核看起来像肺炎、肺癌,光靠影像学检查也不能确诊。


当时小丽咳嗽有痰、有胸水,为医生找结核分枝杆菌提供了便利,常规又漫长的找菌历程开始:


静脉血的结核杆菌抗体试验(阳性)、血和胸水的常规、结核分枝杆菌荧光 PCR 检查(阴性)、结核菌核酸检查(未检出)、血生化检查、胸水的生化检查(提示可能为结核性胸水)、利福平耐药基因检测(未检出)、特殊细菌涂片及染色(阴性)、混合淋巴细胞培养+干扰素检测(A/B)(阳性)、胸水病理(未见癌细胞)......


在医院的那段时间,小丽每天都要被领着做各种检测 ,取各种报告单,不断挂号、复诊、等结果,在各个楼层间奔波,这些来回穿梭间,从头到尾,小丽只记住了医生说的那句:「没找到病原体,不能确诊为肺结核。」


死灰复燃的「白色瘟疫」:结核病的诊治困境

小丽的部分检查单

拍摄者:任悠悠


根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》标准,细菌学检测是肺结核检测的金标准,换而言之,找到病原体才能真正确诊是否为肺结核。


痰涂片和痰培养是细菌学两大检测手段:无奈痰涂片检查敏感度偏低,发达国家可检出 50% 的活动性肺结核,我国检出率一般约为 30%,且无法区别肺外结核。


痰培养虽然大大提高了病原学阳性率,可以进一步做菌种鉴定以及药敏检测,指导治疗,但耗时长,需要 4~8 周才能得结果,且其阳性率也仅为 50% 左右。


此时,摆在医生面前的,一边是病人痛苦的神情,一边是细菌学证据的缺失,无奈,医生只能通过经验性用药,按肺结核为小丽进行治疗。


当时,小丽「一个月吃了一垃圾桶的药量」,一天要吃 10 种药,普通的四联——异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,再结合 6 种辅助用药,保肝、保肾等等。


每个疗程结束后,医生都紧密地观察着小丽身上的各项指标是否有变化,幸运的是,她肺部阴影明显在缩小,干扰素检测指标在下降。


在这场赌博中,医生和小丽都赢了。


在与结核病做斗争中,医生是靠自身经验摸着石头过河。有时走的路对了,有时走的路错了。




误诊:第五例乳腺结核患者


「我这个不传染,没关系的。」王方(化名)看上去大大咧咧,脸上挂着松垮半拉的口罩,她不知其他患者害怕被交叉感染,都斜眼看着她。


与其他患者不同的是,她患的是乳腺结核。


乳腺结核临床较少见,因临床表现多样而缺乏特异性,极易造成误诊 ,在国内误诊率高达 57%~80%。


王方就是被误诊的人之一,在她那件厚重的黑色羽绒服下,是被国内顶级乳腺外科医生开过刀的右乳,上面还留着大大的刀疤。


「刚开始只是摸起来有肿块,其他检查都是好的。」


接诊她的医生是国内前三的三甲医院乳腺科知名专家,在医院检查全身,并未发现任何结核中毒的症状,只发现右边乳腺上有阴影,当时主任信心满满地将其确诊为良性肿块,告诉她只需要手术切除就没事了。


令所有人都没有想到的是,手术开进去后,病理标本当场就推翻了主任的诊断,那团阴影是结核。


当时,主任一边摇头一边感慨:「行医几十年,你是我见过的第五例乳腺结核患者。」


更糟糕的是,乳腺手术还不完全成功,现在王方除了要在唐神结主任这治疗乳腺结核,还要回到此前的医院进行二次手术。


然而姑娘似乎并没有意识到问题的严重,看完唐神结的门诊后对我说的第一句话是:「为什么主任不同意我去潜水啊,我八万块钱都交了。」


临床上,结核病的鉴别诊断对临床医生而言是不可逾越的门槛,这是能力可及范围内的拼搏,可结核病还有很多问题是临床之外,医生鞭长莫及的。




停药:「就几天而已」


来自全国各地的患者和他们的家属都围在北京胸科医院唐神结主任 12 号诊室的门口,焦急地等待着被叫号。大家窃语交谈时,一位带着山东口音的大叔问:「现在几号了?」


他穿着西装,穿着运动鞋,块头很大,挎着斜挎包,手上还嘎啦嘎啦地拎着一个皮箱。


和众多父母一样,他是替女儿来看病的。女儿今年 25 岁,去年 4 月得病。


因为结核药副作用大,女孩服药之后尿酸增高、全身长红疙瘩,父母架不住孩子软磨硬泡,也看不了她受苦,就自行停药了半个月。


这不禁让我大为吃惊,因为不规律服药会增加患者耐药的风险,他却云淡风轻,「偶尔停几天没关系」。


曾有学者就肺结核患者治疗依从性及因素进行研究,其中药物不良反应是导致患者未按医嘱服用药物最主要的直接原因。


「我们孩子的病都快好了,应该可以停药了,上次检查的结果就很干净,现在只等医生再确定下。」因为换了药,新药导致女孩全身乏力,食欲不振,等不及千里之外医生看一眼,检查结果又是好的,他们就又自行停药了。

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