急诊收治年轻晕厥女子,复杂心电图原因想不到……

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急诊收治年轻晕厥女子,复杂心电图原因想不到……

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急救车将一名在家发生晕厥女子送入急诊科。哪些原因需要鉴别?复杂心电图如何分析? [本文来自:www.ii77.com]


作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


晕厥是就诊急诊内科的常见病因之一。遇到晕厥的患者往往需要首先除外心源性原因,因为此类患者往往伴有严重的心脏疾患,如不能及时识别、积极干预,患者往往会被秒杀~


突发晕厥,复杂心电图……谁在作怪?


一名25岁的年轻女子在家中突发晕厥,被送入急诊。到达急诊室的时候,患者的意识已经恢复,血压只有50/40 mmHg。急诊心电图表现为宽QRS波群,左束支传导阻滞和右束支传导阻滞形态交替出现,心室率80次/分左右(图1)。心电监测间歇出现明显的窦性心律,PR间期和QRS间期延长。

 

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图1 到达急诊科时心电图:A,右束支传导阻滞形态;B.左束支传导阻滞形态


患者主诉近几天自觉疲惫不堪,在晕厥前无心悸、胸痛、癫痫发作或其他症状。既往病历显示患者有纤维肌痛症、假性癫痫发作、脊柱侧弯病史,曾服用普瑞巴林、羟考酮和拉莫三嗪治疗,但患者说已经自行停药一个月。无心律失常、心源性猝死和代谢性疾病家族史。


急诊急查血生化显示肌酐、血钾、血钠、血钙、血镁均正常范围(Cr 1.6 mg/dl,Na+141 mmol/L,K+4.8 mmol/L,Ca2+ 9.0 mg/dl,Mg2+ 2.2 mg/dl),甲状腺功能和肌钙蛋白结果正常,尿液毒理学筛查阴性。


急诊给予多巴胺18 ug/kg•min输注。


对于这样一个心电图显示复杂节律和宽QRS波群,既往无心脏病史,但有药物滥用或潜在精神疾病可能的年轻患者,需要高度关注“药物毒性作用”。


由于担心进展为尖端扭转型室性心动过速,医生减少了多巴胺剂量,并最终停用。在给予0.02 μg/kg/min异丙肾上腺素输注的同时,输注碳酸氢钠。患者血液动力学稳定,在随后的几天,心电图显示QRS间期逐渐缩短(图2),最终在入院后5天后,患者心电图恢复正常(图3)。


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图2 治疗中心电图:QT间期明显延长


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图3 治疗5天后心电图:QRS间期83 ms,PR间期158 ms,QTc 441 ms


由于怀疑患者为药物毒性作用导致心电图改变,医生检查了患者所有曾用药物的血药浓度,包括巴比妥类、美沙酮、苯妥英、拉莫三嗪、普瑞巴林、三环类、卡马西平、艾司利卡西平和安非他酮,但结果是没有检测到任何一种药物。


最终,患者和家属承认患者一直在服用非处方药洛哌丁胺治疗阿片类药物戒断症状。检查结果回报,血清洛哌丁胺浓度280 ng/nl(治疗水平<10 ng/ml),血清洛哌丁胺代谢物浓度810 ng/ml(治疗水平<20 ng/ml)。


洛哌丁胺是一种什么药?


提到“盐酸洛哌丁胺”,心内科医生可能会感觉很陌生。但如果说出它的一个商品名——易蒙停,大部分医生可能都听说过,是一种很有效的止泻药。


通过“用药参考”可以查到各个厂家生产的洛哌丁胺的说明书,甚至还有适合儿童服用颗粒剂。总结起来包括以下信息。


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盐酸洛哌丁胺


药理作用:本品为阿片受体激动剂,通过激动肠壁的μ-阿片受体和阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,拮抗平滑肌收缩,而减少肠蠕动和分泌,延长肠内容物的滞留时间。


适应证:适于2岁以上儿童和成年人,用于控制急、慢性腹泻的症状。


禁忌证:不用于急性菌痢、急性溃疡性结肠炎、细菌性小肠结肠炎、伪膜性肠炎等疾病的治疗;由于抑制肠蠕动可能导致肠梗阻、巨结肠和中毒性巨结肠时不应使用。


用法用量:起始剂量成人4mg,5岁以上儿童2mg,急性腹泻每次不成形便后服用2mg,慢性腹泻调整剂量维持剂量2~12mg/天,极量成人16mg/天,儿童6mg/20kg。


不良反应:消化系统异常(便秘、恶心、腹部痉挛、腹胀),神经系统异常(头晕、意识障碍),过敏反应(皮疹、荨麻疹、瘙痒、神经性水肿等),泌尿系统异常(尿潴留)等。


注意事项:艾滋病患者使用本品时如出现腹胀,应停用;肝功能障碍可能导致药物相对过量;肾病患者不需进行剂量调整;可能导致乏力、头晕或困倦,因此在驾驶和操作机器时应予以注意。


药物过量:在过量时,可能出现中枢神经系统抑制症状、尿潴留及肠梗阻。可用钠洛酮作为解毒剂,可重复使用,并且应至少监护患者48小时以检测可能的中枢神经抑制症状。


FDA妊娠分级:B

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