急诊收治年轻晕厥女子，复杂心电图原因想不到……(2)

看完这个说明书内容，就能够明白病例中的患者为什么大量使用这种药物，并且不愿意告诉医生服药史。这种药物是一种阿片受体激动剂！

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但是说明书上并没有提到药物对心血管系统的不良反应，这可能会导致患者或临床医生在处方此类药物的时候注意不到药物对于心血管系统的作用。 

美国对阿片类药物管控严格，文献回顾发现越来越多关于洛哌丁胺毒性作用的病例报道。一些患者误用或滥用显著超出推荐剂量的洛哌丁胺，以获得欣快感或自我治疗鸦片戒断症状。

据报道，阿片受体激动剂可抑制阿片受体非依赖性钠通道，如吗啡、哌替啶、丁丙诺啡。同样的，洛哌丁胺也是一种阿片受体激动剂，作用于μ-阿片受体，与钠通道Nav1.5及人类ether-a-go-go相关基因（hERG）编码的钾通道具有高亲和力，发挥剂量依赖性抑制作用。钠通道抑制可导致QRS波群增宽，而钾通道阻滞可能导致QT间期延长和尖端扭转，特别是影响关系到延迟整流钾电流基础的hERG通道。

洛哌丁胺心脏毒性作用可导致心电图异常，表现为QRS波群增宽、QT间期明显延长和室性心律失常（室速、室颤、尖端扭转型室速）。

治疗上，主要为支持治疗，可以使用具有逆转阿片受体阻滞作用的纳洛酮，对于心脏骤停患者进行高级心脏生命支持。

面对一个晕厥的患者，生命体征绝对是要首先判断的，维持生命体征平稳是第一要务。μ-阿片受体激动可以导致瞳孔缩小，因此瞳孔缩小是阿片类药物中毒的体征之一。不但是阿片类药物，很多镇静、催眠药物都会导致瞳孔缩小。对所有的患者都要仔细地查体，往往会获得一些临床线索。

心电图绝对是鉴别病因的必备检查，一份异常的心电图提示心源性晕厥的可能性很大。而出现严重心律失常的患者，必须进行的实验室检查包括离子、肾功、血钙、血镁、心肌损害标志物、甲状腺功能，这些都慢慢地成为急诊常规。

当常规检查没有阳性发现的时候，特别是没有病史的年轻患者，药物毒性应该被重点关注。任何采集到的病史都可能存在谎言，反复询问，获得患者的理解和信任是很关键的。遗憾的是，很多医院都不能进行急诊尿液..检测。

参考文献：

[1] Anum S. Minhas ,Steven P. Schulman. Syncope With Unusual Wide Complex Arrhythmia in a Young Woman. Circulation. 2018; 138：2289-2292.