从一个病例了解结肠镜检查并发症

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患者女，65岁，有剖宫产史，门诊接受常规结肠镜检查，该过程中未进行息肉切除。12小时后，患者出现上腹部疼痛和左肩不适。检查后第1天，患者出现头晕，被送往当地急诊检查。

经体格检查，患者生命体征正常，触诊左上腹及上腹有压痛，伴有轻度腹胀。最初的实验室检查仅血红蛋白水平显著异常，为11.7 g/dL。对其腹部和骨盆进行CT扫描，进一步评估患者的症状（见图1-2）。

图1

图2

初步检查后不久，患者出现心动过速和低血压。用晶体静脉注射（IV）液开始复苏。鉴于患者临床状况急剧恶化，进行了重复的实验室检查，显示其血红蛋白水平已降至6.5g/dL。然后输注一个单位红细胞，并转为三级护理，等待患者状况稳定。经过这次干预，患者生命体征改善，在维持静脉输液复苏的同时，将其转移至更高级的护理机构。

在转移后的初步评估中，患者生命体征包括：心率105次/分钟、血压100/65毫米汞柱、呼吸频率18次/分钟、温度96.8°F(36.9°C)、血氧饱和度为95%。重复一次全面的体格检查。患者情绪低落，脸色苍白，头部无创伤，结膜苍白，无巩膜黄疸，眼球活动正常。

患者肺部听诊显示双侧呼吸清晰而均匀，但是由于腹痛，患者正在进行浅呼吸。心脏听诊，显示心动过速，无任何持续性心律失常。患者腹部检查显示腹胀加重，触诊压痛加重，主要影响左上象限和上腹。

经反复检查，患者显示腹胀加重的腹膜症状，其他检查显示整个运动范围正常，未发现神经功能缺陷。检查之后，患者血红蛋白水平为7.1 g/dL。

下列哪项是最有可能的诊断？

A.息肉切除术后综合征

B.急性胰腺炎

C.结肠穿孔

D.迟发性脾破裂

E.消化性溃疡

正确答案：D

经反复证明，结肠镜检查的并发症类型和发生率相对较低。例如，对230万在门诊接受结肠镜检查的患者的回顾性数据库分析表明，1000名患者中只有1.98人出现需要住院的并发症。继发于结肠镜检查的并发症发生率介于0.0000029%和0.007%之间。尽管并发症发生率如此之低，但是迅速识别潜在的并发症，如本例所见，并区分其严重程度，对维持并发症的低发生率至关重要。

结肠镜检查的主要并发症包括息肉切除术后综合征(PPS)、下消化道出血和肠穿孔。

PPS是继发于跨膜肠壁损伤，这是由于在息肉切除术中使用的电烙术造成的。这会导致受伤区域周围的腹膜炎和疼痛。PPS通常在结肠镜检查行息肉切除后的24小时内发生，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多。

一项纳入47083例患者的大型回顾性病例对照研究，其目的是识别发生PPS的潜在危险因素。本研究中PPS发生率为0.07%。对报告的患者人群进行多元分析，高血压、病灶大、非息肉样病灶形态是PPS发生的独立危险因素。值得注意的是，在这一庞大的患者群体中，PPS与死亡率无关。在病情较轻的情况下，PPS通常可以在门诊环境下使用口服抗生素进行治疗。

术后出血和内脏穿孔是两种罕见但可能危及生命的不良后果。结肠镜检查后出血的发生率在0.021%到0.6%之间。出血可在术后立即发生，也可在几天后发生迟发性出血。

在本例中，基于损伤的严重程度，患者最有可能发生的是脾损伤并伴有血肿，随时间发展为脾破裂。凯尔征是由于血液刺激左膈肌而引起反射性左肩痛,且深呼吸时更加严重。结肠镜检查后脾脏破裂常表现为凯尔征。

每10000次结肠镜检查，发生相关穿孔约为1-8次。如预期，在结肠镜检查中，这些并发症的发生率明显高于行息肉切除的结肠镜检查。在门诊进行的结肠镜检查，以及经验较少的内镜医生进行的结肠镜检查，出现穿孔或出血的风险更大。在穿孔的情况下，必须及时识别和外科会诊。

针对该病例中的患者，讨论了开放性与腹腔镜对其脾破裂的评估和治疗。由于患者的血液动力学相对稳定，因此决定进行腹腔镜脾切除术。通过脐上切口，以及左上象限、左下象限和右上象限各一个切口，由4个切口插入点来完成此操作（见图3）。

图3

患者手术后通过连续的实验室检查进展良好，显示其血红蛋白稳定。患者最终于术后第6天出院，并给予必要的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌疫苗。

因大多数病例未被注意，结肠镜检查后脾脏损伤的发生率很难评估，但临床上显著的脾脏撕裂和破裂在文献中已有报道，少于100例报道。推测结肠镜检查脾损伤的三种可能机制为：

➤ 脾结肠韧带过度牵引；

➤ 对先前腹部手术或炎症中存在的脾结肠粘连的牵引；

➤ 内窥镜穿过脾曲时的直接脾损伤，继发于经结肠压力、迂回或用于矫正内窥镜的外部压力。

该病例可作为很好的案例来讨论日常实践中容易遇到的结肠镜并发症。

医脉通编译自：A 65-Year-Old Woman With Dizziness After Colonoscopy.A medscape.November 12,2018.