心梗、肺栓塞、三度房室阻滞一齐来了,背后原因竟可能是一种药物!

心梗、肺栓塞、三度房室阻滞一齐来了,背后原因竟可能是一种药物!

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作为心内科医生,我和非心内科应用的药物沙利度胺却有着数次的相遇…… [原创文章:www.ii77.com]


作者:何金山

单位:北京大学人民医院

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心梗、肺栓塞、三度房室阻滞一齐来了,背后原因竟可能是一种药物!


说起沙利度胺可能很多人没什么印象,但提起“反应停”可能人尽皆知。还是医学生的时候,我便知道,这个本来设计为抑制孕妇早孕反应的镇静和止吐药,却导致了大量的新生儿畸形,几百上千名的四肢发育不全婴儿出生,俗称为“海豹儿”。


沙利度胺被“判了死刑”,所有人对它避而远之。FDA职员弗朗西斯•凯尔西博士因阻止了“反应停”在美国的上市,获得了总统勋章。2012年,格兰泰公司首席执行官哈拉尔德•斯托克发表讲话,因“反应停”致新生儿畸形向公众致歉,足见这一事件的“腥风血雨”。而对于我,最直观的印象是,药物的不良反应,真的可以很严重!


后来在内科轮转学习,我发现沙利度胺又“死而复生”。不过这个时候,它已经不再用于抑制孕妇的早孕反应,而是治疗消化科的炎症性肠病,以及血液科的多发性骨髓瘤。这个曾被判了死刑的药物,以另外一个身份重返了医疗领域,规避了严重不良反应的人群,发挥了自己独特的价值,没有让当初药物研发者的努力白费。


而最近,在一篇协和医院的个案报道上,沙利度胺又和心肌梗死、三度房室传导阻滞发生了关系。世界真的很小,从医学生到如今,转眼10年过去,这个并不熟悉也不常用的药物,竟然这么“机缘巧合”地又来到了我自己的专业领域!


心梗、肺栓塞、三度房室阻滞一齐来了,背后原因竟可能是一种药物!


患者为53岁中年男性,本次因“突发胸痛、恶心伴意识丧失”于急诊就诊。既往无高血压、糖尿病史,有高脂血症病史,服用辛伐他汀降脂治疗,有神经性皮炎病史,应用依巴斯汀和酮替芬治疗无效后,于2周前开始应用沙利度胺;当前仍吸烟。


患者于急诊室时意识清楚,Bp 96/61 mmHg,HR 47次/分,SPO2 98%。心电图提示窦性心律,一度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,I、aVL、V2-V4导联ST段抬高0.2-0.3 mv(图1),而患者既往心电图大致正常(图2);1小时后情况进一步恶化,进展为三度房室传导阻滞(图3)。


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图1 患者急诊心电图提示为一度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,I、aVL、V2-V4导联ST段抬高


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图2 患者既往心电图大致正常


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图3 患者房室传导阻滞加重,进展为三度房室传导阻滞,可见房室分离,完全性右束支传导阻滞仍然存在,ST段改变未见动态变化


结合患者胸痛症状、连续导联的ST段抬高、新发的房室传导阻滞,考虑诊断为急性冠脉综合征;于是在导管室,同时为患者进行了临时起搏器植入术(图4)和冠脉造影术。


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图4 植入临时起搏器后右室起搏的心电图


令人意外的是,冠脉造影并未发现有意义的冠脉狭窄(图5)。


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图5 冠脉造影未见明显冠脉狭窄


术后转至监护病房,化验检查结果回报,LDL-C 2.23 mmol/L,TNI明显升高(胸痛24小时后最高达50.83 ug/L,参考范围<0.04 ug/L)。心脏超声提示前壁中段和下段运动减低,EF 53%,无三尖瓣反流和肺动脉高压,未发现心腔内血栓,未发现右向左分流。随后的心肌核素显像也证实了超声运动减低区的灌注缺损,而心脏MRI则明确发现了左室前壁心尖部变薄心内膜下钆延迟增强(图6)。


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图6 心脏MRI提示心尖变薄,心内膜下钆延迟显像(红色箭头),提示该部位的心肌梗死


综上,虽然患者常见的冠心病危险因素并不多,只有高脂血症和肥胖,冠脉造影也没有发现明确的冠脉狭窄,但结合症状、TNI变化、超声、心脏MRI的检查,还是考虑发生了心肌梗死。只是这心肌梗死的原因,是血栓?还是冠脉痉挛,还不得而知。


至此,故事还未结束,2天后,患者突发SPO2下降,吸氧10 L/min的情况下,SPO2下降至95%,同时伴有D-dimer升高至3.06 mg/L(正常<0.5 mg/L),完善双下肢静脉超声,未见下肢深静脉血栓,完善肺栓塞CT,可见双侧亚段肺动脉的散在栓塞(图7)。


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图7 肺栓塞CT提示双侧亚段肺动脉栓塞(红色箭头)


起始低分子肝素抗凝治疗,后改为华法林口服,因不能除外冠脉痉挛,在双联抗血小板和常规冠心病二级预防治疗的基础上,加用硝苯地平,患者未再诉胸痛,SPO2恢复至97%(吸氧3 L/min)。1周后三度房室传导阻滞也恢复,撤除了临时起搏器(图8),完善遗传性凝血功能异常的相关检查如蛋白C、蛋白S、vW因子活性和抗凝血酶III活性等,均未见明显异常。


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图8 患者三度房室传导阻滞恢复,遗留有完全性右束支传导阻滞


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当我们把患者的临床事件绘制在一张图表上(图9),发现患者在短时间内先后发生了心肌梗死、三度房室传导阻滞和肺栓塞,这三者是由一个共同的病因导致,还是单纯巧合地碰到了一起?

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