慢阻肺诊治,看最新基层诊疗指南建议!

慢阻肺诊治,看最新基层诊疗指南建议! [本文来自:www.ii77.com]


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慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病,气流受限多呈进行|生发展,与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起,两者在不同患者所占比重不同。


流行病学


2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)对10个省市50 991名人群调查显示20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%,40岁以上则高达13.7%,首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿,慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病,构成重大疾病负担口]。据统计2013年中国慢阻肺死亡人数约91.1万人,占全世界慢阻肺死亡人数的1/3,远高于中国肺癌年死亡人数。


病因与发病机制


1. 危险因素


遗传因素、吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、感染、社会经济地位。


2. 发病机制


慢阻肺的发病机制尚未完全明确,肺部炎症反应、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的发病中起重要作用。


慢阻肺的诊断


慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。典型慢阻肺的诊断:呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰;危险因素暴露史;肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEV₁/FVC<0.7提示气流受限,且除外其他疾病。


治疗


(一)常用治疗药物


(1)支气管扩张剂


①β₂受体激动剂:β₂受体激动剂分为短效(SABA)和长效(LABA)。沙丁胺醇和特布他林为短效定量雾化吸人剂,数分钟内起效,15~30 min达到峰值,疗效持续4~6 h,每次剂量100~200 ug(每喷100 ug),24 h内不超过8~12喷。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂,1~3 min起效,作用持续12 h以上,常用剂量为4.5~9 ug,每日2次。茚达特罗是一种新型LABA,起效快,支气管舒张作用长达24 h,每日1次吸入150或300 ug可以明显改善肺功能和呼吸困难症状,提高生命质量,减少慢阻肺急性加重。


②抗胆碱能药物:主要品种有异丙托溴铵气雾剂,为短效M受体阻断剂(SAMA)可阻断M胆碱受体,30~90 min达最大效果,可维持6~8 h,使用剂量为20~40 ug,每日3-4次,该药不良反应小,长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况。噻托溴铵是长效M受体阻断剂(LAMA),可以选择性作用于M3和M1受体,作用长达24 h以上,干粉剂为18 ug(每吸18 ug),每日1次,喷雾剂为5 ug(每吸2.5 ug),每日1次,长期使用可增加深吸气量,减低呼气末肺容积,改善呼吸困难,提高运动耐力和生命质量,也可减少急性加重频率。


③茶碱:可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。缓释型或控释型茶碱每日口服1~2次可以达到稳定的血浆浓度,对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义,血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用;>15 mg/L时不良反应明显增加。


④联合支气管扩张剂:联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂,与增加单一支气管扩张剂药量相比,可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。例如,SABA和SAMA联用,比单用任何一种药物能更好地改善FEV₁和症状。LABA和LAMA在一个吸入装置中联合使用,在改善症状、改善FEV₁、减少急性加重方面优于单药治疗。


(2)抗炎药物:


①糖皮质激素:很多研究发现规律单独吸人糖皮质激素(ICS)不能改变FEV₁的长期下降,也不能改变慢阻肺患者的病死率,因此不推荐单用吸人激素治疗。对于中度到极重度的慢阻肺患者而言,有频发急性加重风险的患者,ICS/LABA联合使用,在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效。一些研究发现规律使用ICS治疗增加肺炎的风险,尤其是重度慢阻肺患者,需要权衡ICS的风险一效益比。与ICS/LABA或LAMA单药使用,ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状、健康状况及减少急性加重效果更佳。慢阻肺稳定期不推荐长期口服糖皮质激素。


②磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂:PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。罗氟司特为口服药物,1次/d,无直接扩张支气管作用。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者,罗氟司特治疗可降低需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率。


(3)其他药物:


①祛痰药(黏液溶解剂):慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物,可促使其继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药有利于气道引流通畅,改善通气功能,但其效果并不确切,仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等;


②抗氧化剂:慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重,促使其病理生理变化。应用抗氧化剂大剂量N-乙酰半胱氨酸(0.6 g,2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。


(二)慢阻肺稳定期的治疗


1.预防和维持治疗:


(1)减少危险因素暴露:戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。应为慢阻肺患者提供戒烟咨询,药物戒烟和五步戒烟法可帮助慢阻肺患者戒烟。减少室外空气污染暴露,减少生物燃料接触,使用清洁燃料,改善厨房通风,并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。


(2)疫苗:流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡,所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗,包括13价肺炎球菌结合疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗。


(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗:药物治疗应遵循以下原则,优先选择吸入药物,坚持长期规律治疗,个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。


(4)康复、教育和自我管理:肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预,包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。


(5)氧疗:慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征:PaO₂≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(SaO₂)≤88%,有或无高碳酸血症;PaO₂为55~60mmHg或SaO₂<89%,并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。


(6)无创通气。


(7)其他:外科治疗(肺减容术、肺大疱切除术、肺移植)和支气管镜介入治疗等。


2.稳定期药物治疗方案:


药物治疗可以缓解病情症状,降低急性加重的风险和严重程度,以及改善患者的健康状况和运动耐量。慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同。根据患者是否能够自主吸人、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。


(1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物,针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。这些药物为“按需”使用,在无法提供LAMA时,可考虑规律使用。


(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限(FEV₁占预计值%≥50%)的患者,在吸人技术和依从性都良好的情况下,如果短效支气管扩张药未控制症状,可增加LAMA或LABA,上述药物治疗患者仍持续存在症状,建议采用联合治疗,包括ICS/LABA、双支气管扩张剂(LAMA/LABA)。


(3)有严重气流阻塞(FEV₁占预计值%<50%)、症状多或频发急性加重的患者,建议采用联合治疗,包括ICS/LABA或LAMA/LABA。


(4)如果诊断慢阻肺合并哮喘,起始治疗应该为ICS/LABA。


(5)经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者,可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。


(6)其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。


(三)慢阻肺急性加重的治疗


具体流程包括:


1.评估症状的严重程度、X线胸片。


2.监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。


3.支气管扩张剂治疗:增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率,联合SABA(如沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg,3次/d,雾化吸入)和SAMA(如异丙托溴胺500 pLg,每日3~4次,雾化吸入),或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂,使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。


4.考虑雾化ICS(如吸入用布地奈德混悬液,每次2 mg,3~4次/d,疗程10~14 d,雾化吸入等)或口服糖皮质激素(如泼尼松30~40 mg,5~7 d)治疗。


5.目前推荐抗菌药物治疗的指征:

(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状;

(2)脓性痰在内的2个必要症状;

(3)需要有创或无创机械通气治疗。


临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素:

(1)近期住院史;

(2)经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;

(3)病情严重(FEV₁占预计值%<30%);

(4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10 mg/d)。


初始抗菌治疗的建议:

(1)对无铜绿假单胞菌危险因素者,主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物,病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素,一般可口服给药,病情较重者可用β内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类;


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