血栓与恶性肿瘤：祸不单行，更需见微知著(2)

[原文来自：www.ii77.com]

恶性肿瘤患者发生静脉血栓的风险大约为健康人群的4~7倍。根据恶性肿瘤部位、转移程度、治疗方式不同，每年有0.5%~20%的恶性肿瘤患者会罹患静脉血栓。

静脉血栓的存在会使恶性肿瘤患者的死亡风险升高2~6倍，是恶性肿瘤患者的第二大死因，也是恶性肿瘤患者手术后30天内的第一大死因，但实际上目前对于血栓的预防还远远不够。

根据患者因素、肿瘤因素与治疗因素，我们可以评估患者发生静脉血栓的风险。

表2  恶性肿瘤患者高危血栓因素

目前开发出的恶性肿瘤患者静脉血栓风险Khorana评分已经得到较多外部验证，较为可信。0分为低危（短期血栓风险0.3%~1.5%），1~2分为中危（短期血栓风险1.8%~4.8%），≥3分为高危（短期血栓风险6.7%~12.9%）。

表3  Khorana评分

深静脉血栓（DVT）最常见的症状是不对称肢体水肿（80%）、疼痛（75%）和皮肤红斑（26%）。如果出现了高度怀疑深静脉血栓的证据，由于恶性肿瘤患者本身血栓风险就很高，可以不等待影像学结果即开始抗凝。

彩色多普勒超声是发现深静脉血栓的可靠方法，通过评估静脉的可压缩性与血流速度来发现血栓，可压缩性比血流速度更为可靠。不过彩色多普勒超声对于深在的静脉评估困难（比如骨盆、髂、近端锁骨下、腔静脉，还有中心静脉置管的近心端），准确性受操作者影响大。如果临床高度怀疑但超声阴性或评估困难，可以进行增强CT或MRI平扫检查。现在已经非常少使用侵入性静脉造影检查了——尽管这才是金标准。

图2  深静脉血栓的不对称肿胀伴红斑

浅表静脉血栓（SVT）主要表现为沿浅表静脉走行的疼痛、压痛、红斑、条索状硬化，出现症状的比例较深静脉血栓高。

尽管不像深静脉血栓一样存在巨大隐患，但浅表静脉血栓往往与深静脉血栓并存，也可以在深浅静脉交汇处发展成为深静脉血栓。

图3  浅表静脉血栓的条索状硬化

内脏静脉血栓（SPVT）大概有一半发生在多处内脏静脉，另一半仅累及单一静脉，最常见的是门静脉。急性内脏静脉血栓可能出现腹痛、腹水、肝肿大、消化道症状，如果出现发热、腹膜刺激征等则提示很可能已经出现肠坏死。

慢性内脏静脉血栓的症状较急性更轻微，比如慢性肠系膜静脉血栓可能出现体重下降、腹胀、餐后腹痛，慢性门脉血栓导致的门脉高压可能导致脾大、食管胃底静脉曲张、上消化道出血。

怀疑肝静脉/门静脉血栓的患者初始评估可以选择多普勒超声，而增强CT与MRI可以提供是否存在肠缺血、是否存在血管结构异常等更多信息。怀疑肠系膜静脉血栓的患者使用超声可能会受肠气影响，增强CT评估更为合理。如果在影像中发现门脉形成海绵状血管瘤，更支持血栓呈慢性过程。

图4  门脉海绵状血管瘤

肺栓塞的症状大家都很熟悉，最常见的是呼吸困难（85%）、胸痛（40%，主要是胸膜性胸痛）、呼吸急促（29%），还有咳嗽、低氧、心动过速等，咯血并不常见。肺栓塞患者大约50%~70%影像学检查可见深静脉血栓。

增强CT是怀疑肺栓塞时的首选检查，如果患者存在增强CT禁忌也可以选择肺通气灌注扫描，但敏感性不如增强CT。肺血管造影现在很少为明确肺栓塞使用，更多情况下用于介入治疗。胸片与心电图对肺栓塞的诊断用处不大，但胸片可以协助解释肺通气灌注扫描结果，心电图中右室压力升高与胸前导联T波倒置可能存在一点提示意义。