1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......(2)


There is no right way to do a wrong thing. [本文来自:www.ii77.com]

(决定错了,就做不对事) [转载出处:www.ii77.com]


当对患者使用了错误的手术方式,在手术中出现问题(6 小时手术、出血、变更手术方式子宫次全切除、手术中遗留纱布)后,一系列的错误叠加直到不可逆。


3 块纱布仅是这一病例中的最荒谬的一点。


如果不是这 3 块纱布,患者可能不会死去。


但同时也不会有人发现,这么多本不应在医院发生的错误。




如临深渊、如履薄冰


彻底止血,生理盐水冲洗盆腔干净,清理腹、盆腔干净,清点纱布器械无误。


这是涉事医院手术记录上,有关手术结束时的病程描述。


然后这句话的背后,是 1 条生命、3 块纱布、4 个多月的并发症、术后 146 天之后的患者死亡。


这背后的一切,值得我们反思。


感谢 Hann Leu、咖喱鸡授权转载病例解读,医法迭影老师专业审核。丁香园整合修改发布。

1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......

责任编辑:lightningwing

题图来源:站酷海洛

参考资料:

1. 攀枝花市卫生和计划生育..关于攀枝花宏实医院医疗事故调查处理情况的通报

2. 四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡,谁应该对死者承担责任?央广之声

3. Ogundiran, Temidayo, et al. "Gossypiboma: complete transmural migration of retained surgical sponge causing small bowel obstruction." BMJ case reports 2011 

4. 李光学, 李义, 徐莉. 腹腔内纱布进入小肠引起肠梗阻一例[J]. 中华普通外科杂志, 2008, 23(4):247-247.

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