你真的完全认识cTn了吗？

心衰是一种复杂的临床综合征，仅应用脑钠肽这一项标记物可能无法全面反映出疾病的特性，近年来越来越多的证据提示cTn是另一个重要的心衰生物学标记物。

2016年发表的一项meta分析共纳入了77297名急性心力衰竭患者，分析结果显示，与外周血中cTn浓度正常的患者相比，其浓度升高的心衰患者1年内死亡率以及再住院与死亡复合风险明显增加（死亡率OR：2.21，95%CI 1.43-3.35；复合OR：2.3，95%CI 1.78-2.99）^[4]，表明心衰患者cTn升高与心衰的严重程度和预后相关。然而，在临床上，医生应注意鉴别急性心衰患者cTn的升高是由于ACS导致的心衰综合征还是非缺血性心衰的继发性改变。

心肌标记物多数在肾脏中代谢，当人体发生肾脏疾病时，也会出现心肌损伤标记物的升高。肾功能不全患者TnT的升高机制目前尚不明确，病理学证实在肾功能不全患者中存在微小的心肌梗死，由于6%～8％cTnT以游离形式存在于胞浆中，能更早地释放入血，所以出现轻度的升高。此外，肾功能不全患者常合并心衰，心衰可造成cTnT升高。肾功能衰竭和终末期肾病，cTnT可以达到较高的峰值，甚至可以长期检测到cTnT升高。

一项关于免疫抑制疗法治疗心肌炎的临床试验^[5]，纳入的患者来自美国31个医学中心，既往均无冠状动脉疾病史，其中34.0%经活检确诊的活动性心肌炎患者cTn升高，检测值>3.10ng/ml。一般在急性心肌炎时，cTn升高持续时间长，cTn与CK-MB相比，有较高的血清检测值及较长的上升时间，且具有较高的检测敏感性，可为临床医生提供相对长的观察窗，因此cTn也可作为急性心肌炎的诊断标志物。但因为心肌炎有时发病隐匿，患者常常在发病多天后才就诊，此时低敏感心肌肌钙蛋白检测的诊断价值常常受限，而应用高敏感心肌肌钙蛋白可明显提高诊断的精确性。

脑卒中患者中急性cTn升高主要包括两种情况：一种是由于冠脉病变导致的急性心肌缺血，第二种则是继发于脑卒中的急性心肌损伤。Kerr G等总结了过去的15项研究，共纳入2901名脑卒中患者，结果发现18.1%的患者cTn浓度升高^[6]。而应用高敏肌钙蛋白 T（hs-cTnT）检测，则比例上升至60%^[7]。大多数研究都显示cTn升高预示临床预后不良。

主动脉夹层与ACS均属于心血管系统中的危急症，有时极难鉴别，如果将单纯主动脉夹层导致的cTn升高误认为心肌梗死可导致延误诊断。Rapezzi等^[8]的研究发现，29.0%的主动脉夹层患者出现类似ACS的心电图改变，提示心肌损伤或缺血性改变；18.0%的患者外周血中cTn升高，单因素相关分析显示cTn升高导致主动脉夹层诊断延误的风险增加3.63倍（95%CI 1.12～11.84）。因此，通过其他手段仔细甄别，做出正确诊断至关重要。

[1] 万学红，卢雪峰.诊断学（第八版）[M].北京：人民卫生出版社，2013.393-396.
[2]  Reichlin T，Hochholzer W，Bassetti S，et al. E arly diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med，2009，361 （9）：858-867.
[3]王仲坤，郑戈，张砾尹.肌钙蛋白在非ACS急性心血管疾病中的应用[J].中国实验诊断学，2017，21（9）：1660-1663.
[4]]Yousufuddin M，Abdalrhim AD，Wang Z，et al.Cardiac troponin in patients hospitalized with acute decompensated heart failure：A systematic review and meta-analysis[J].Journal of hospital medicine，2016，11（6）：446.
[5]Mason JW，O Connell JB，Herskowitz A，et al.A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis.The Myocarditis Treatment Trial Investigators [J].N Engl J Med，1995，333（5）：269-275.
[6]Kerr G，Ray G，Wu O，et al.Elevated troponin after stroke：a systematic review[J].Cerebrovascular diseases，2009，28（3）：220.
[7]Scheitz JF，Mochmann HC，Erdur H，et al.Prognostic relevance of cardiac troponin T levels and their dynamic changes measured with a high-sensitivity assay in acute ischaemic stroke：analyses from the TRELAS cohort[J].International journal of cardiology，2014，177（3）：886.
[8]Rapezzi C，Longhi S，Graziosi M，et al.Risk factors for diagnostic delay in acute aortic dissection [J].Am J Cardiol，2008，102（10）：1399-1406.
[9]范维琥，吴宗贵，施海明，等.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识[J].中国中西医结合杂志，2017，[C1]：1-9.
[10]中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业..，中国中西医结合学会重症专业..，等.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志，2014，34（4）：389-394.