作者:汪少甫 [原创文章:www.ii77.com]
单位:湖北荆州市公安县中医医院
来源:药评中心
(转载需先授权,不得修改图片)
但作为药师的我最关注的是:幽门螺杆菌检测阳性就需要治疗?目前推荐的治疗方案有哪些?青霉素过敏或有四环素禁忌患者治疗方案又该怎么选?治疗方案中的克拉霉素是普通制剂还是缓释制剂?服药顺序有何讲究?疗程多长?
对于幽门螺杆菌您最关注的又是什么?您觉得下面抗幽门螺杆菌处方合理吗?
处方一:
处方二
上述处方中药物规格:
阿莫西林胶囊0.25g/粒、甲硝唑片0.2g/片、奥美拉唑肠溶胶囊20mg/粒、克拉霉素缓释片0.5g/片、胶体果胶铋胶囊50mg/粒、左氧氟沙星片0.1g/片。
1、幽门螺杆菌检测阳性患者都需要治疗吗?
Hp胃炎作为一种感染性疾病,似乎所有Hp阳性者均有必要治疗。
但应该看到,目前我国Hp感染率仍高达50%左右,感染人口基数庞大;且随着Hp耐药率的上升,根除已很不容易。所以主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。
故现阶段仍然需要根除Hp指征(如表1),以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。
表1:幽门螺杆菌根除指征
2、目前推荐的根除幽门螺杆菌的方案是什么?
由于我国H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星(氟喹诺酮类)的耐药率呈上升趋势,但对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低,所以既往克拉霉素三联疗法现已很少推荐,主要推荐含铋剂四联方案:
表2:推荐的抗生素组合、剂量和用法
注释1:
标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d,餐前半小时口服)+2种抗生素(餐后口服)。
标准剂量质子泵抑制剂为:艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(或20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg,以上选一。
标准剂量铋剂为:枸橼酸铋钾220mg(果胶铋标准剂量待确定)。
注释2:
除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。
注释3:
尽管推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d,但尽可能的将疗程延长至14d应该是合适的选择。
3、青霉素过敏患者可采取什么方案?
青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。
注意方案⑤和⑥组合的2种抗生素H.pylori耐药率已很高,如果选用,应尽可能将疗程延长至14d。
4、难以获得四环素或四环素有禁忌时可选什么方案?
难以获得四环素或四环素有禁忌时,可选择其他抗生素组合方案,包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。
5、为什么质子泵抑制剂和铋剂要餐前半小时服用,而另外2种抗生素要餐后服用?
PPI在根除H.pylori治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH,从而增强抗生素的作用,包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度,以提高根除率。
铋剂则需要在胃的酸性环境下变成铋的衍生物,从而沉积于溃疡面上,形成一层保护膜,避免溃疡面进一步受到侵蚀,有利于溃疡的愈合,增强胃粘膜的屏障作用。
所以质子泵抑制剂和铋剂宜餐前半小时服用,而另外2种抗生素要餐后服用。
6、上述方案中的克拉霉素是缓释制剂还是普通剂型?
首先,幽门螺杆菌主要定植在胃窦,因此抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌,而缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的;
此外,从药品说明书中的适应症来看,克拉霉素片或克拉霉素胶囊才有治疗幽门螺杆菌的适应症,而克拉霉素缓释片并没有。
所以,综合来看,上述方案中的克拉霉素应该是克拉霉素普通制剂而不是缓释制剂。
7、特殊人群H.pylori感染
儿童:
不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗,因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。
老年人:
老年人根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加,因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估,个体化处理。
到此,上述处方存在的问题就一目了然了。
处方一:
1、所选方案不合理,目前主要推荐含铋剂四联方案;
2、阿莫西林胶囊剂量不合理,应给与4片(1000mg);
3、甲硝唑片给药频次不合理,应tid或qid;
4、克拉霉素剂型选择不合理,应选克拉霉素片或克拉霉素胶囊。
处方二:
1、此患者为初次抗幽门螺杆菌治疗,不宜选用含左氧氟沙星的方案,且给药剂量亦不合理,应给与2片(200mg)bid或5片(500mg)qd;
2、克拉霉素剂型选择不合理,应选克拉霉素片或克拉霉素胶囊。
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