肝癌碎裂激发大急救！作为通俗人，你永远无法想象医护人员有多伟大！

这是一场没有硝烟的战争。患者，男，51岁，山东人，火箭军驻京军队兵士直系亲属，在2019年1月29日夜间大量喝酒，凌晨显现上腹部剧痛，紧要就诊于山东省某病院，本地病院诊断为肝癌碎裂出血。肝癌碎裂是原发性肝癌严重的并发症之一，发病急，治疗风险极大，预后较差，病死率极高，亦是原发性肝癌的首要灭亡原因之一。

因本地救治前提有限，病情严重，遂连夜转诊于火箭军特色医学中心（原火箭军总病院）急诊，急诊转入我科，由我负责经治。2019年1月31日上午，段留新副主任医师团队急诊行肝动脉介入栓塞止血术。固然术后患者急救成功，但患者伟大的肿瘤位于肝脏S4.5.7.8段，已占有50%的肝脏（如下图），患者是以已经无法正常行走。考虑到患者其时身体状况，行一期手术切除已不切实际。

图1：伟大的肿瘤（白色虚线区域）占有了大部门的肝脏

再经由我们团队的后续治疗后，患者出血掌握平稳，出院。出院后口服索拉非尼治疗，3月4日再次复查，段留新副主任医师团队行肝肿瘤动脉栓塞治疗，以等候有降期结果。4月9日患者再次入院复查，此次复查腹部CT肝脏肝癌是位于S4.5.7.8段肿瘤较之前转变不大，但同时发现肿瘤归并下腔静脉癌栓，癌栓的上缘距离心房口不足两厘米处。

图2：动脉期：肝上下腔静脉内非常密度

图3：静脉期：肝右、肝中静脉内癌栓填充，无造影剂经由同时完美了术前影像3D重建

图4：黄..域为肿瘤

图5：TT（tumor thrombus）：..团块显露区域为肿瘤癌栓突向下腔静脉

图6：蓝色及部门青..域为与保留的肝脏

连系该患者身高体重估算尺度肝体积为1254ml，左外叶体积为425ml，行肝右三叶切除后肝脏剩余体积为33%。而ICG检测提醒，该患者需要保留40%肝脏，这和估算的数值相差7%之多。

若是纯真保留左外叶，剩余肝脏无法代偿，术后发生肝衰竭的或者性非常大。向科室报告病例并阐述了该病例所碰到的难题，科室主任段伟宏同副主任医师谢于敏捷商议和制订了具体周全手术方案。

首先设计ALPPS手术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，即结合肝脏朋分和门静脉结扎的分阶段肝切除术），即共实施两次手术。第一次手术分两步把肿瘤切掉，如许接下来的第二次手术就会变的简洁轻易好多，只需要做右三叶切除。然则患者的癌栓一向鄙人腔静脉和心房之间，两次手术的袭击只要显现微微差池导致癌栓倒退，患者的生命戛然而止。同时左外叶或者也会显现转移。

在经由科室商议后发现，两步法手术对此患者的病症存在诸多毛病，对拯救患者的生命毫无价格，反而或者是以错失一个将生命从灭亡线上拉回的绝佳机会。在剖析和商议后最终决意对患者制订的预手术体式是切除S4.5.7.8段，保留S1.2.3.6段，同时结合下腔静脉切开，切除中肝静脉及右肝静脉，并同时掏出下腔静脉内癌栓，保留S6段。固然这种手术体式大大降低了患者肝衰竭的风险，然则同时也布满了伟大的手术风险和挑战。

因为患者正值中年，为家中首要劳动力，所以眷属手术治疗意愿极其强烈。我们于4月22日对该患者进行手术治疗。即使我科已经完成数例该类型手术，但此次手术难度伟大，风险极高，为了保障手术成功，术前我们照样做了充裕的预备。输血科紧要调配了10000ml的同型血，以备不时之需。麻醉科为本次手术派遣的了四名高年资麻醉医师，以包管手术的顺利进行。

同时手术全程接纳全国直播录像，以让全国此方面的专家提出贵重建议。经由长达6小时的手术后，悉数瘤体顺利切除。一连6小时无任何歇息，连成一气。这漫长的6小时手术过程是凶险而艰难的，最终我们再一次将患者从灭亡线上拉回来。

但在手术过程中我们依旧碰到些许难题。右肝静脉、中肝静脉及左肝静脉端口都有癌栓，是以肝静脉静脉压很高，在切除过程傍边，尽管我们阻断了第一肝门，术中S6段的回流静脉在其上方有一支汇入到右肝静脉，下方有一支汇入到中肝静脉，而右肝静脉和中肝静脉却都要切掉。

若是不选择这两个回流肝静脉中央的一支和下腔静脉此外做吻合，纯真靠原有的纤细的右后下静脉难以支撑S6段的静脉回流。因为在手术过程中当我们把这两支静脉都离断之后发现肝脏的颜色发暗缺血，于是武断决意把汇入中肝静脉的那一支肝静脉离断，直接和下腔静脉另行吻合以包管回流，如许在切除了悉数肿瘤的同时，把下腔静脉癌栓（见下图）和中肝静脉及右肝静脉完整切除并移出体外。最后先把下腔静脉缝合封闭，然后进行S6段肝静脉和下腔静脉直接吻合。

图7: 术中阻断肝上下腔，肝下下腔，取栓重建示意图(掏出下腔静脉癌栓，同时移除肿瘤标本,因为术中把持紧迫，视频录制术野被术者及助手遮挡，录制结果欠佳，固然珍贵但手术资料无法留存，十分抱愧！）

图8: 术中超声下腔静脉内伟大癌栓

图9：术后装满血和冲刷水的一次性吸引器袋

手术过程是重中之重，术后治疗也同样不克放松。术后我们在我科重症监护室视察患者一周，我们整个团队在病房守了一周。患者手术创面大，行血管重建，术后赐与抗凝。但同时又要时刻检测是否有脉管血拴生成，如若生成将导致病人的整个手术治疗前功尽弃。术后治疗如履薄冰。

固然患者保留了肝脏S6段，但患者术后依然显现急性肝衰竭倾向，天天显现大量腹水约1800ml。然则在输血科兄弟们的匡助和科里护理姐妹们的护理下，每日赐与患者800ml新颖血浆灌注连系药物治疗。患者在术后两周显现指标好转，术后三周所有相关实验室搜检根基恢复正常，每日腹水量仅约300ml。予以拆线出院。

病人出院时送来锦旗，感激之情溢于言表，原谅一向没机会剪发的我在此出镜

在与死神这场无声的抗争中，我们最终照样取得了胜利。过程布满艰难险阻也惊险无比，但一次又一次的将患者从灭亡的边缘线上拉回是我们的使命和责任。“You have to do everything you can, you have to work your hardest, and if you do, if you stay positive, you have a shot at a silver lining. ”这是我最喜欢的片子台词，它也许的意思是你需要尽你所能，最大限度地去起劲。只要你能这么做，只要你能连结乐观，你就能看见一线进展。我们只是用另一种体式诠释这句话的意义。

若是你从来不认识医护人员的生活，那么请让我敷陈你，与死神抗争就是我们的生活！

若是你从来不认识生命，那么请让我敷陈你，生命就是如许懦弱！

若是你从来不认识命悬一线，那么请让我敷陈你，危机与起色的瞬间转换就是生死线，而医护人员就踏在这条线上！

作者：中国人民..火箭军特色医学中心肝胆外科 王政

请把医护人员的平常转给所有人看到

最后，我还想提醒人人，健康人生拒绝悲剧，请长按..，存眷三甲传真，天天正午12点锁定这里，从阅读一篇有温度的医学科普起头。

投稿邮箱：wq8302@sina.com