何奔：左心耳封堵的进展与争议

2019-06-27 12:52:07

左心耳封堵治疗的首要目的是防止房颤患者左心耳内血栓形成以及倒退，从而预防脑卒中的发生。今朝，左心耳封堵正处在高速成长的上升期，循证医学证据络续更新，临床应用逐渐普及，但其平安性和有效性仍存在必然争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药照样左心耳封堵术进行治疗也一向是临床医师存眷的重点。在方才终结的第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）时代，上海交通大学从属胸科病院心脏中心主任何奔传授针对左心耳封堵的进展与争议揭橥了出色演讲。

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左心耳封堵能有效预防卒中吗？ [转载出处：www.ii77.com]

左心耳是房颤血栓形成的首要部位，非瓣膜性房颤左房内血栓90%以上位于左心耳。针对左心耳封堵是否能有效预防卒中的问题，多项循证医学证据给出了参考。

（1）“PROTECT-AF”和“PREVAIL”两项前瞻性、随机化对照研究的五年Meta剖析显露，左心耳封堵组在卒中/系统性血栓/心血管灭亡的复合终点事件发生率上不劣于甚至优于华法林组，在降低心血管灭亡/不明原因灭亡、致残/致死性卒中、出血性卒中和首要出血事件上显着优于华法林（Figure 1）。（2）ASAP研究的5年随访究竟则表明：口服抗凝药禁忌的患者行左心耳封堵术后，短期（6个月）接管双联抗血小板治疗平安有效。与CHADS₂评分沟通但仅服用阿司匹林的人群比拟，不良事件显著削减，5年实际缺血性卒中或系统性栓塞（ISSE, ischemic stroke or systemic embolism）的发生率可降低75%。（Figure 2）。

Figure 1

PROTECT AF/PREVAIL研究首要有效性终点的Kaplan-Meier曲线

Figure 2

ASAP研究5年随访ISSE发生率显著降低

（3）2019年3月，Circulation AE子刊发布Ewolution研究2年随访究竟，在1,020名接管左心耳封堵治疗的患者中，共视察到缺血性卒中22例（1.3%），与凭据CHA₂DS₂-VASc评分较量的预期值比拟降低了83%。这一收益同样施展在既往出缺血/出血性卒中或大出血病史的高危患者中（Figure 3）。

Figure 3

所有人群和高风险亚组的缺血性卒中发生率和首要出血事件发生率

值得注重的是，今朝左心耳封堵的循证医学证据首要是基于左心耳封堵同华法林对照获得的，迄今为止仍然缺乏与新型口服抗凝药（NOACs）对照的随机化研究证据。在NOACs逐渐引领房颤抗凝潮水的当下，有需要开展针对左心耳封堵术和NOACs的头仇人RCT对照研究，进一步指导并优化房颤患者的卒中预防。

左心耳封堵器研究进展

左心耳封堵器的成长旭日东升，而且在络续的改良之中。Watchman^TM是今朝应用最普遍、循证医学证据最充裕的左心耳封堵器，其二代装配长度更短，能更好地适应左心耳的情形，同时远端倒刺接纳闭合设计，有助于提拔把持的平安性；二代ACP封堵器Amulet^TM小叶更大，腰杆更长，并采用嵌入式近端螺旋构造，其与Watchman装配的头仇人RCT研究Amulet IDE正在进行中；Lambre^TM是一款类ACP/Amulet双盘状构造的国产盘式封堵器，近两年全球局限已有多项针对其进行的临床研究，初步随访究竟喜人，今朝与Watchman的头仇人RCT研究也正在开展之中。

消融+封堵一站式可行吗？

消融手艺自问世以来，成长速度一向较为迟缓，没有缔造性的冲破。对于经验雄厚的医师而言，消融+封堵一站式可行，有助于在缓解房颤症状的同时，降低脑卒中和出血风险，同时并不会显现过多激发并发症的问题。但“射频or冷冻？”以及“先消融or先封堵？”仍贫乏大规模临床研究究竟予以验证回覆。一样而言，冷冻消融更适合早期的阵发性房颤患者，这类患者CHA₂DS₂-VASc评分如不高，消融有效无需即时封堵。此外，先消融再封堵存在“水肿”问题，即消融后多数患者左心耳口部会显现轻度水肿，植入封堵器后，跟着水肿的消退，该部位易显现残存漏。

核心问题：DRT

DRT是左心耳封堵术后的核心问题。DRT的诱发身分浩瀚，或者包罗：高CHA₂DS₂-VASc评分、TIA/卒中史、永远性房颤、血管疾病、左心耳增大、EF降低等。此外，术后的抗栓用药也或者饰演着主要脚色。PROTECT AF和PREVAIL研究中，尺度化的术后抗栓治疗包罗阿司匹林+华法林45天，食道超声清扫DRT后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板直至6个月，然后维持阿司匹林历久治疗。2018年，Fauchier等人于JACC上揭橥的一项法国多中心研究显露，LAAC术后DRT发生率高达7.2%，造成了世界性惊动。该项研究中，LAAC术后近对折患者未行任何抗凝治疗，抗凝+抗血小板患者的比例仅为4.3%（Figure 4），其DRT发生率偏高也就无独有偶。

Figure 4

研究流程图

2018年Circulation杂志对四项Watchman封堵器前瞻性研究的结合剖析显露，与DRT-患者比拟，DRT+患者的缺血性卒中/系统性栓塞事件升高4倍（Figure 5），然而该研究的队列实际视察发现，大多数DRT+患者并未发生缺血性卒中/系统性栓塞事件，LAAC术后总的缺血性卒中发生率与口服抗凝药（OAC）治疗的预期发生率相当（Figure 6），表明DRT相对良性，但DRT+患者应增强抗凝。

Figure 5

DRT+患者中缺血性卒中/系统性栓塞风险增加

A：DRT的存在与较高的缺血性卒中或全身性栓塞率相关。B：若是存在DRT，全因卒中或全身性栓塞的发生率也会更高。

Figure 6

Watchman植入组的缺血性卒中发生率vs. 口服抗凝药组的预期发生率

其他值得存眷的问题

左心耳封堵术中应注重提防残存漏的形成。因为左心耳的形态并不划定，是以在进行左心耳封堵时，封堵器有必然概率不克与心耳口部完全贴合，从而形成残存漏。曩昔认为残存漏直径不跨越5 mm无脑卒中风险，然而跟着研究的进展，越来越多的研究显露残存漏的存在会导致内皮历久不愈合。今朝临床上认为残存漏直径不跨越 3 mm对照平安。

心腔内超声（ICE，intracardiac echocardiography）是另一研究热点。部门患者因为存在消化道疾病，无法耐受食道超声（TEE），对于这类患者，能够考虑使用ICE替代。ICE是一项与心导管搜检相连系的超声心动图诊断新手艺，相较于其他影像学手艺，ICE具有把持轻便、实时、相对进修曲线短、无辐射等优势。相关Meta剖析显露，ICE与TEE指导的左心耳封堵术成功率相当。

总结

今朝临床证据显露，左心耳封堵术较华法林在预防缺血性卒中方面疗效相当，但其与NOACs的疗效对比还有待试验研究进一步证实。DRT事件较为良性，但DRT+患者应增强抗凝。左心耳封堵术中应注重提防残存漏的形成，无法行TEE的患者能够考虑采用ICE指导完成手术。