王琦光：房间隔缺损合并房颤——LAA ASD同期封堵是否必要

ASD与Af关系

研究表明ASD外科术后新发Af发生率高于内科治疗；残存右房增大，右房手术疤痕或者是Af原因。纳入213名岁数＞40岁ASD手术患者的相关研究显露，23%有术前Af或AF，术后60%随访仍有房性心律失常，2.9%新发Af或AF。随访33年和35年的两项研究显露，岁数＜15岁的ASD闭合患者Af发生率0%，AF发生率2%。术后晚期Af或AF展望身分:手术岁数＞40岁，术前Af或AF，术后早期Af或AF或节律。

ASD封堵术后新发Af发生率显着低于外科手术；134例ASD封堵患者，岁数均＞18岁，术后随访0.8～9.6年，术前13例Af（阵发性6例，永远性7例），个中4例Af病史小于12月，介入封堵后顿时电复律，1例术后维持窦律4.1年，1例维持7年；其余术前无Af者，术后无新发Af。成年ASD患者术前无Af或阵发性Af者，封堵术后可避免成长成Af；术前有Af者，封堵术后电复律，可恢复并历久维持窦律。

梅奥研究显露，手术平均岁数跨越11岁，晚期AF、Af发生率顺手术平均岁数增加而升高。多伦多外科研究显露，Af术前和术后风险与40岁以上或40岁以下患者亲切相关，儿童或成年早期ASD闭合，AF和Af及病窦少见；ASD较年青年头时闭合，介入治疗或者会降低Af风险。55岁后经皮ASD闭合术的患者新发房性快速心律失常发生率增加。晚期ASD闭合患者，外科手术和介下手术治疗，心律失常发生或者相似。ASD与脑血管事件发生率的关系中，欧洲及加拿大统计究竟显露，未经治疗ASD患者脑血管不测事件发生率为4.0%，术后降至1.4%。

武汉亚心136例ASD并Af且药物治疗无效患者，个中36例介入封堵术结合射频消融术治疗，84破例科修补术结合改良迷宫治疗，16例纯真介入封堵术治疗；随访12个月，介入封堵术结合射频消融术治疗组，28例转复为窦律，8例仍为Af，后行二次消融转为窦律；外科修补结合改良迷宫治疗组，66例转复窦性，14例仍为AF，4例接壤心律；纯真介入封堵治疗组，8例成功，8例术后仍为AF。由此可见，每种方式各有利弊，临床医师需依据患者临床具体情形进行选择。

表1. LAAC术成功率对照

LAAC工具相关血栓事件

2018 JACC回首性研究表明：LAAC工具相关血栓（DRT）事件年发生率高达7.2%，且DRT事件是缺血性卒中一项自力危险身分。该研究纳入法国8个中心469例Af患者，个中Watchman、ACP和Amule封堵器DRT事件发生率离别为5.5%，8.2%和25.0%，LAAC有效性和平安性存在争议；造成LAAC后DRT身分是因为封堵器形态与构造或者影响血栓形成；术后口服抗凝及血小板治疗方案纷歧致，还有就是患者自身情形（如左房巨细、卒中与出血风险、心功能状况等）相关。

研究发现，LAAC后左房容积（LAV）较术前显著增大。LAAC术后45天左房贮备与收缩功能较术前显着改善，前者示意为左房贮备容积和扩张指数，左房峰值纵向应变显著增大，后者示意为窦性节律患者左房射血分数和左房收缩峰值应变的显著增大；LAAC后左房负荷增高是导致左房机械功能改善的潜在原因，或者归因于Frank-Starling代偿机制。改变构造却引起构造的再重构，甚至功能响应改变和电重构及神经重构，其究竟很难展望，有时或者事与愿违。

2012欧洲指南介绍使用LAAC用于有较高卒中风险和对历久口服抗凝药有禁忌征的房颤患者（Ⅱb，B），左心耳手术切除用于接管心脏外科手患者（Ⅱb，C）。2014美国卒中二级预防指南也将LAAC介绍为Ⅱb类适应征；但2014年美国房颤治理指南中并没有对LAAC进行介绍。2015年美国SCAI、ACC、HRS结合公布LAAC专家共识指出，LAAC可用于无法接管历久口服抗凝治疗的高危房颤患者预防卒中。2016ESC房颤治理指南，稀奇建议LAAC使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌征的患者（Ⅱb，B）；FDA已经核准Watchman、ACP用于此类手术。

2012年Francesco等报道1例PFO并Af因TIA且无法耐受抗凝药物治疗，接管同期LAAC与PFO封堵术，初步证实该手艺可行，手术把持轻便，临床结果较好。2014年Dezsoe等51例PFO并Af患者经PFO行LAAC，成功率96%；2016年Ignacio等报道1例接管过二尖瓣置换术及房距离修补术的持续性Af患者，因房距离修复缝合处裂开，并为预防脑卒中同期行LAAC和ASD封堵术获得成功，随访时代未见相关并发症发生。

伯尔尼和苏黎世大学病院对13例岁数≥40岁男性ASD患者（无任何临床或心电图上的房颤证据）在心房扩大情形下予ASD和卵圆孔未闭（PFO）封堵术，同期予“初级”预防性LAA封闭，研究究竟显露，所有患者手术均成功，术后2.8年无不良事件，也无Af发生。是以，伴发ASD或PFO心房扩大行ASD/PFO和预防性LAAC同期封堵可行和平安，但仍需证实其合理性。

18例ASD/PFO患者，16例应用LACBES，2例应用ACP，15例行同期ASD封堵术，3例PFO封堵术和LAAC封堵术；术后顿时TEE显露封堵器位置写意，固定精巧，无残存分流、心包积液等；1例术后30h心脏压塞，术后第5天外科封堵器移除及心内修补术：1例术后第17天（急性左心衰）致灭亡，1例术后140天因心衰再次住院治疗，其余患者无相关并发症，术后30天、90天TTE及术后180天TEE随访究竟精巧。是以，同期行经皮左心耳封堵术与房间交通封堵治疗是可行的，手术平安有效，短中期随访精巧。王琦光传授经由两个病例分享，证实ASD并Af同期封堵术治疗结果较佳。

ASD归并Af较纯真Af心脏构造与电重构加倍复杂；治疗策略因人而异，终身抗凝难以对峙；ASD+LAAC同期介入治疗，尚无明确证据证实其需要性；两种封堵术手艺均成熟，平安性好；临床疗效、需要性另有待于大数据究竟支撑。