火眼金睛：缺血性脑卒中超急性期的影像学特点丨实战读片

典型的缺血性脑卒中示意可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。临床上，人们平日将发病6小时之内的缺血性脑卒中病例归为超急性期，一些影像学文献则将12小时之内的病例也包罗在内。在超急性期对患者进行快速识别，清扫非缺血性脑卒中神经系统疾病，并明确梗死区域，有助于尽早确定下一步的治疗方案。

作为一种急症，缺血性脑卒中的诊治需要分秒必争。头部CT平扫轻易快捷，是急性脑卒中患者的首选，然而在缺血性脑卒中的早期，CT的活络度有限。急诊CT的首要方针是：

➤ 清扫颅内出血，以确定患者是否能够溶栓治疗；

➤ 寻找任何早期脑梗死的特征改变；

➤ 清扫雷同脑卒中的其他颅内病变，例如肿瘤。

超急性期时，CT上脑实质并不会显现非常显着的密度改变，但超急性期的几个现象对于早期诊断意义重大。

动脉致密征：多发生于大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉，示意为一段动脉密度增高。大脑中动脉显露此现象较多，可称之为“大脑中动脉高密度征”。CT上常显露大脑中动脉水平段位于侧裂之内，在脑脊液的陪衬下呈条状软组织密度影，CT值为42～53Hu，而梗身后CT值可达70～90Hu。该现象并不特异，也可见于无脑梗死的糖尿病和高血压患者，动脉壁发生钙化时密度也可增高。

图1  左侧大脑中动脉高密度征

局部脑水肿：脑缺血导致的脑组织水肿，CT示意为区域性的脑沟消散、基底池纰谬称、中线构造移位。大脑中动脉壅塞时，显现此征提醒预后欠安。不外研究显露，该现象的判断存在必然难度，临床大夫要参照体征临床定位的信息细心阅片，寻找早期现象。

脑实质密度降低征：首要示意为局限性的脑实质（灰质和白质）的密度降低，灰白质界线欠清，因为超急性期脑梗死的血管源性水肿经常较轻，故与健侧同样区域或构造比拟，病变区密度常只下降6～10HU。

图2  老年患者，突发左侧偏瘫，即时CT平扫（左图）显露右侧额叶大脑中动脉供血区局部脑沟消散、脑回稍肿胀，灰白质界限恍惚，密度稍减低，侧脑室前角轻度受压；3日后复查CT（右图），显露病灶区域密度显着减低，右侧侧脑室受压显着，中线向左移位

在选择患者进行再灌注治疗时，CT灌注的正确度更好，稀奇是对于非影像学或精神病学范畴的专家而言。CT灌注能够判定梗死的焦点以及四周的半暗带区域。

CT血管造影则有助于识别颅内血管内的血栓，而且能够指导动脉内溶栓或取栓治疗。此外，血管造影能够对颈动脉和椎动脉进行评估，从而协助临床大夫明确卒中病因学，以及清扫血管内治疗的一些限制身分，如血管迂曲、狭小等。

在脑梗死急性期，CT血管造影和CT灌注看到的现象较CT更为显着，当CT上的现象含糊其词时，血管造影和灌注成像有助于进一步明确患者病灶定位。

图3  急性期的CT血管造影（左图）和CT灌注成像（右图），与图2为统一病例，可见右侧大脑中动脉局部血管增加削减，其供血区显现大面积的灌注下降

MRI比CT更耗时，且一些情形下或者并不轻易应用，然则在发病后的最初几个小时内，MRI在诊断急性缺血性脑卒中时的敏感性和特异性十分显著。

在动脉发生闭塞的几分钟内，MRI的DWI像便可显露出旌旗增高，ADC值降低。在这个阶段，受影响的脑实质在其他序列上可显露正常，如T1WI、T2WI等常见序列。T1WI在发病16小时后才会显现低密度的改变，而T2WI序列上的高旌旗则平日会在发病6小时后检出，在FLAIR像上会更轻易看到，这种转变将在接下来的1～2天内更加显着。

图4  49岁女性，因右下肢无力、僵硬而就诊。

a、b：ADC图和DWI显露左侧活动皮层的弥散受限区域；

c：对应区域的FLAIR像显露局部皮质略高旌旗；

d：T1增加扫描显露局部动脉增加，脑皮质未见显着强化；

e：黑色箭头示左侧活动皮层的稍高旌旗影，此外还可见另外散在的非特异性皮质下高旌旗影，但并非与本次发病相关；

f：SWI序列未见出血转化。

不外，因为血管内血液举止发生改变，使得MR血管造影（MRA）可显现非常转变，磁敏感加权序列（SWI）也可检出血栓栓塞的现象。血流的迟缓或阻滞在MRI上也可示意为正常血管流空旌旗的消散，在T2FLAIR和T1增加序列上呈现出高旌旗改变。若是脑梗死不完全，则会在2～4小时看到皮质的对比增加。

在缺血性脑卒中超急性期的诊断中，CT和MRI均有难以替代的优势。CT成像敏捷且普及水平更广，是脑卒中的首选搜检手段，但跟着影像手艺的成长，MRI能够更为敏感地反映急性脑卒中的病理生理转变，为脑卒中的诊断和预后供应更多有价格的信息。连系两种方式，能够更好地做出早期诊断和评估。

参考文献

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