早读 | 学好心脏电生理，首先要掌握这些基础知识

正常情形下窦房结发放电激动，经结间束传导至房室结，然后经希氏束、摆布束支，最后传导赤心室肌。腔内图记录通道的排序原则：自上而下、由近及远（图1）。

图1 左侧为各导管放置位置，右侧为腔内图记录通道（图片起原收集）

P-A间期：从心电图上最早P波肇端点至希氏束电图上A波肇端点。代表右房内传导时间，平均40ms。

A-H间期：自房距离下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位肇端处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。

H间期：自希氏束电位肇端点至该电位的完结点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms。

H-V间期：自希氏束肇端点至体表心电图QRS波的最夙兴始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms。

P-A间期耽误解说传导障碍位于心房内；A-H间期耽误表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或盘据为H、H'两个成分表明希氏束内传导阻滞；H-V间期耽误表明传导阻滞位于HIS束、或摆布束支，或摆布束支的分支水平。

1、心脏不该期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生感动回响，立刻在很短的时间内完全地或部门地损失兴奋性，这一电生理特征称为不该性，感动后不该性所持续的时间称为不该期。

心内电生理搜检中，常用采用法式期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐渐缩短（亦称S2刺激逆扫描），最后S2进入不该期，示意为心脏某部门不被S2感动(图2)。

图2

 2、向心性室房逆行传导（图3）：心室法式刺激时，室房逆行传导的顺序正常，位于希氏束临近的电极部位最早记录到经室房逆传的心房电运动。多数情形下，解说室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可显现向心性室房逆行传导。

   图3:可见A波的感动顺序是由近及远

3、偏幸性室房逆行传导（图4）：心室法式刺激时，室房逆行传导的顺序非常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电运动。解说室房逆行传导经房室旁道。

图4 可见心室刺激时A波的感动顺序是由远及近

4、递减传导：递减传导是经房室结传导的主要特征（图5），心内电生理搜检常用这种现象来清扫房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可具有递减传导的特征，需要从其他方面分辨。递减传导可用S1S2法式刺激，逐渐缩短S1S2配对间期，视察S2引起房室或室房传导的回响。

图5 S2刺激时VA间期比S1刺激时的VA间期耽误，提醒递减传导

1. 分级递增刺激：较被搜检者根蒂心率快10～20次/分的频率起搏，每次起搏30～60s。距离1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次轮回，直赤心脏某部位达有效不该期或显现最长的窦房结恢复时间。

2. 一连递增刺激：用较低的频率起搏，尔后逐渐增加起搏频率，连结1:1 起搏夺获，直赤心脏某部位达有效不该期。此种刺激体式可减轻超速按捺的影响，常用于不该期测定。

3. 短阵快速刺激：用比被搜检者的心率快30次/分的频率快速起搏10～20次，用于完结快速心律失常。

4. 成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲构成。

5. 法式期前刺激：指在自身心律或根蒂起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。常用的法式期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2的配对间期，递减的幅度可加倍具体情形设定。平日S1S2的配对间期能够10ms递减。

例如：S1S1（500ms），S1S2的配对间期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（500 ms/300 ms），第二个周期即为S1S2（500 ms/290 ms），第三个周期即为S1S2（500 ms/280 ms），以此持续S1S2刺激。一样，至到心脏某部门不该期，S2不克起搏心脏时，或诱发出需要的心电现象，可竣事。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，离别为S2和S3，固定S1S2的配对间期，每一周期，减低S2S3的配对间期。

 1、测定窦房结恢复时间（SNRT）和矫正的窦房结恢复时间（CSNRT）

 2、测定根蒂和心房递增刺激下的HV间期，评估希-蒲系统的传导功能，需要时进行药物试验。

 3、在右心室分歧部位（如心尖部和流出道）进行心室法式刺激诱发室性心律失常。

  4、心房法式刺激诱发室上性心动过速。

在做心内电生理搜检前，应该充裕认识临床资料，好比年青年头的AVRT或者性大一点，老年的房速、AVNRT或者性大一点。同时对比窦律与心动过速发生时的心电图，对分辨室上速也是非常有匡助，但最终明确诊断需要进行心内电生理搜检。

此外，几种室上速的发生机制也要充裕懂得：

（1）AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常示意为经慢径前传、快径逆传，也可示意快径前传、慢径逆传，慢径前传、慢径逆传等，其逆向心房感动顺序示意为从下至上，心律失常发生不依靠于心室肌。

（2）AVRT为大折返性心动过速，常示意为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发生依靠于心房、房室结、心室肌。

（3）AT多数为局灶感动，然后经房室结、希氏束、摆布束支传导赤心室肌，其心律失常发生不依靠于房室结及心室肌。

为了避免漏诊或误诊，我们应该要遵循必然的尺度套路，尽量多的放置电生理导管，有的放矢的做刺激。室上速的电生理搜检首要包罗在窦律时的刺激（用于诱发心动过速和分辨诊断）和心动过速时的刺激（用于完结心动过速和分辨诊断）。

1、上台为窦性心律时

（1）常规进行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆传，则旁道存在的或者性较小（图6）。若是S1S1 400ms呈现1:1传导，此时需要视察CS近端至远端A波感动顺序，若是是偏幸性室房逆传，则解说存在旁道或者；若是是向心性室房逆行传导，则行S1S1 300ms刺激，若是仍呈1：1传导，随后进行心室法式刺激，视察S2是否室房递减传导，全或无照样存在跳跃现象并进行诱发。全程注重A波的感动顺序是否发生改变。

图6: 心室刺激时室房逆传三度

（2）若是心室刺激呈向心性室房逆传，且示意为全或无现象，此时可行HIS旁起搏进一步分辨。将起搏电极放置HIS旁（小A-小H-大V），经由分歧电压起搏视察起搏显现宽窄QRS波时，两者的S-A间期（刺激型号到A波的距离）有无显着转变，SA间期不变（小于30ms）考虑AVRT（图7），SA间期耽误考虑AVNRT和AT。

图7:HIS旁起搏显现宽窄QRS波时，两者的S-A间期几乎相等，考虑存在旁道。

（3）窦律下进行心室分歧部位起搏，对照右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，若是存在旁道，因基底部离瓣环较近，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短。

（4）进行心房法式刺激，视察是否存在前传双径并进行诱发，需要时在异丙肾上腺素激发下进行，如显现跳跃（图8）、折返并诱发出心动过速（图9），则考虑诊断为AVNRT。

图8 可见S2 300ms较S2 310ms显现显着的A-H耽误，呈现跳跃现象

图9 典型的慢快型AVNRT

2、上台为心动过速发生时

（1）此时细心视察心房感动顺序，若是呈现从高到低顺序，则考虑AT；因为AVNRT最早感动点在希氏束、冠状窦口，AVRT最早感动点在瓣环心房侧。

（2）心动过速时VA呈1:1逆传且偏幸性，考虑为AVRT。VA显现星散或不固定能够清扫AVRT。

（3）RS2刺激，心动过速时在希氏束不该期发放一个心室刺激（晚发RS2），若是H波不提前，但能提前A波，而且心动感动顺序沟通，考虑AVRT。

（4）以小于心动过速周长进行心室起搏，住手起搏在心动过速持续前显现V-A-V回响，考虑AVRT和AVNRT，如显现V-A-A-V回响，考虑AT，但必需清扫假性V-A-A-V回响。

（5）行心室拖带时，注重视察室性融合波，若是在最大QRS融合波时A波被提前，考虑存在旁道或者。

上述的方式适用于大部门室上速的分辨诊断，但存在多种室上速并存时，我们能够采用“剥笋法”，先把明确的消融后再持续做电生理搜检，再消融。