咳嗽诱发反复眩晕，是半规管裂吗？丨“晕”筹帷幄 · 第2季

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1. 病史

患者，女，64岁，主因“频频发生性眩晕5次”来诊。就诊2020年1月。

患者5年前第一次在躺下起床时突发眩晕，2-3min好转，无恶心、吐逆、头痛、耳部症状，之后频频发生3次，20天前“伤风”后再次频频发生眩晕，咳嗽后易发生，伴轻度头痛头闷胀感，无耳部症状，无恶心吐逆，发生与体位无关，无面瘫、复视、视物恍惚、声嘶、言语障碍等示意。

既往：糖尿病5年，掌握尚可，无家眷史，无过敏史。

2. 查体

眼震：无自发，无注视诱发眼震；按压耳屏、高声刺激：无眼震；变位试验：阴性；甩头实验：右侧阳性。

【提问：为何要按压耳屏、高声刺激来查眼震？】

3. 搜检

（1）纯音测听：右侧轻度感音神经性听力损失（平展型），声导抗：A型。

（2）VNG：右侧CP74%，左向自发0.9°/s，优势倾向：右侧48%；vHIT：右HC0.89，扫视显着，右PC0.89，扫视。

4. 病情剖析

从上述病情，我们来剖析，下一步需要从几方面来进一步分辨诊断？

（1）梅尼埃病

患者今朝的信息：频频发生性短暂性眩晕；2-3min；无耳鸣、耳闷症状；右耳轻度感音神经性听力下降，平展型。我们将这些信息与典型梅尼埃病的特征进行比对，会发现该患者并不相符梅尼埃病的诊断。见下表。

（2）慢性前庭病

患者今朝的信息：伤风病史；数年内频频眩晕，无耳鸣、耳闷；右耳轻度感音神经性听力下降，平展型；右侧甩头阳性，温度试验右侧CP74%；右HC0.89，扫视显着。从今朝的病史和搜检究竟，能够发现患者对照相符慢性前庭病。然则什么原因引起这种慢性单侧前庭功能伤害呢？这需要我们进一步搜检分辨。

（3）今朝的疑问

患者既往头晕无头痛伴发，近20天再发生时为何头晕伴发头痛？是因为疾病加重？是否存在中枢问题？是否是VM跟着发病次数增多，逐渐起头变得典型？

咳嗽易发生这一病史特点很轻易让我们想到内耳“第三窗”问题，患者是否存在上半规管裂？导致咳嗽时因颅压增高而诱发头晕？然则按压耳屏、高声刺激时患者又没有眼震和头晕发生。为明确这个问题，我们需要查VEMP和颞骨CT，以明确是否存在“第三窗”。【具体内耳“第三窗”的常识我们后续会推送文章介绍】

5. 持续搜检

➤ ABR：完美听力学搜检

➤ VEMP+EcochG+VAT+SVV+活动均衡搜检：进一步完美前庭功能搜检

➤ 颞骨CT：清扫SSCD等第三窗疾病

➤ 头颅MRI：清扫中枢疾病

（1）oVEMP：未引出显着波形；cVEMP：正常。

（2） EcochG：正常

左侧：-SP/AP  面积比1.42，幅度比0.31

右侧：-SP/AP  面积比1.11，幅度比0.36

（3）ABR+40Hz

➤ 40Hz：左侧回响阈20dB nHL;右侧回响阈25dB nHL

➤ ABR click：左侧回响阈30dB nHL;右侧回响阈55dB nHL

再来看ABR各波隐蔽期

➤ 左侧：Ⅰ-Ⅲ2.55；Ⅲ-Ⅴ 1.65；Ⅰ-Ⅴ4.20

➤ 右侧： Ⅰ-Ⅲ3.00；Ⅲ-Ⅴ 1.67；Ⅰ-Ⅴ4.68

➤ 左侧：Ⅰ波1.45；Ⅲ波4.0；Ⅴ波5.65

➤ 右侧：Ⅰ波1.75；Ⅲ波4.75；Ⅴ波6.43

附：

➤ 正常值：Ⅰ波1.3-1.8；Ⅲ波3.6-3.9；Ⅴ波5.4-5.8

➤ 正常值：Ⅰ-Ⅲ：2.5；Ⅲ-Ⅴ ：1.5；Ⅰ-Ⅴ：4.5

（4）前庭自扭转搜检（VAT）

➤ 水平VOR通路隐蔽期耽误，传导严重滞后

➤ 垂直VOR通路外周功能伤害，传导正常

（5）主观视觉垂直线检测（SVV）：正中头位：向左偏斜2.6°，正常

（6）活动均衡搜检：下肢综合均衡能力评估：正常；头部综合均衡能力评估：非常

（7）颞骨CT及头颅MRI搜检

6. 持续剖析病情

其实，当耳鼻喉科大夫看到这么多搜检究竟时，该患者的问题已经逐渐晴明。今朝的诊断已经明确：慢性前庭病，内听道占位 面神经鞘瘤？听神经瘤？，右侧感音神经性耳聋（轻度）。

诊断依据：

➤ 频频发生性短暂性眩晕，2-3min，伴头痛，无耳鸣、耳闷症状

➤ 右耳轻度感音神经性听力下降，平展型，ABR验证

➤ VNG/vHIT：显露右侧外周前庭功能伤害

➤ EcochG、SVV、VAT、VEMP正常或提醒外周前庭功能伤害

➤ ABR显露右侧听觉通路非常，Ⅲ波和Ⅴ波隐蔽期显着耽误，且Ⅰ-Ⅲ间期和Ⅰ-Ⅴ间期也显着耽误【Ⅲ波4.75；Ⅴ波6.43，Ⅰ-Ⅲ3.00；Ⅰ-Ⅴ4.68】。

➤ 颞骨CT显露内听道占位并骨质损坏

➤ 头颅MRI显露内听道及CPA区占位，侵及面神经迷路段

固然诊断已经逐渐晴明，但还有一些疑问无法获得解答，患者为何会在咳嗽时诱发眩晕发生？是否存在第三窗？内听道的占位究竟是面神经鞘瘤照样听神经瘤？两者若何分辨？是否需要手术治疗？那么，接下来我们持续抽丝剥茧，找寻实情。

首先，我们做了颞骨冠位和矢状位的重建，发现了内耳“第三窗”，然则位置却较为特别，并不在前庭半规管区，而在耳蜗区。推想：当咳嗽诱发颅压升高时，压力将经内听道传导到耳蜗骨质损坏处进入内耳膜迷路，压力较大时或者就会刺激前庭囊斑或半规管嵴帽发生功能杂乱，诱发头晕。

其次，患者内听道的占位是听神经瘤照样面神经鞘瘤？我们首先来看两者的分辨。

（1）临床特点

面神经鞘瘤的特点：较为罕有，约占桥小脑角肿瘤的1%。以进展性面瘫、面肌痉挛、眩晕、耳鸣，耳面部痛苦为临床示意。听神经瘤的特点：占CPA区肿瘤的90%，首要起原于前庭下神经。示意首要为眩晕、耳鸣、听力下降（总发生率＞85%：进展性87%，突发性10%，波动性3%），耳鸣呈高调音一连性（＞63%），面部感受障碍（感受减退多发，发生于＞2cm的肿瘤，发生率50%），头痛（大肿瘤易发生），后组颅神经症状等。

（2）影像学特点

听神经瘤CT：听神经瘤常示意为等密度或低密度团块影,若肿瘤内部有出血,则肿瘤显露混同高密度灶; 瘤体内一样无钙化。瘤体形态大多为圆形、卵形或形态不划定。肿瘤边缘欠清楚,不像脑膜瘤那样圆滑。多以内听道为中心,向桥小脑角扩展,一样与岩骨后头呈锐角。MRI：T1WI呈低旌旗或等旌旗,在T2WI呈高旌旗。若肿瘤为实质性,则其旌旗平均。若肿瘤发生囊性变后,则囊性变区旌旗特点TWI为低旌旗、T2WI为高旌旗,钆喷葡胺(Gd-DTPA)增加不平均强化。若肿瘤实质内发生出血,则TWI T2WI均示意为高旌旗。

面神经鞘膜瘤：多累及膝状神经节，肿瘤呈哑铃状，向内入侵内听道以及桥小脑角，向前向上入侵颅中窝。而听神经瘤很少累及面神经迷路段，连系术前面瘫症状，考虑面神经鞘膜瘤。

（3）分辨

该患者固然没有面瘫示意，但CT/MRI显露面神经迷路段及膝状神经节区域显着骨质损坏，是以首先考虑面神经鞘瘤。

我们再来看看内听道占位性病变的头晕特点：

查阅吴皓、汪照炎传授编写的《听神经瘤》专著，书中概念认为，内听道占位的头晕患者，一样头晕症状较轻，可敏捷缓解，不伴恶心、吐逆，易被大夫忽略。肿瘤越小，头晕发生率越高，瘤体越大，头晕持续时间越短，跟着肿瘤瘤体增大，眩晕发生率降低，均衡不稳感发生率提高到70%，如瘤体榨取小脑，可导致共济失调。

因为患者没有面瘫示意，听力也仅是轻度下降，头晕症状较轻，与国内耳神经侧颅底外科专家叨教后建议视察，暂不手术治疗，但需要按期随访搜检。同时赐与药物保守治疗：甲磺酸倍他司汀片、银杏叶、氟桂利嗪等，同时赐与前庭康复练习。

2020年3月微信随访：患者用药一个月后自行停药，再无头晕发生，或者存在右侧面肌痉挛，医嘱：视察，按期复查影像学。而面肌痉挛示意也再次验证或者是面神经鞘瘤。下一步还需要持续随访前庭功能及肿瘤生长情形。

参考文献：吴皓等，听神经瘤[M].人民卫生出书社.