近日，我院收治了一例心悸的中年男性患者，心电图示宽QRS波心动过速，本地县病院先后赐与"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物治疗无效，至我院行电复律，心电图示A型预激，V1~V5导联T波倒置。T波倒置是心肌缺血照样尚有原因，让我们一路来寻找原因。作者：冯惠平 [转载出处：www.ii77.com]
单元单子：河北大学从属病院
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主诉
患者4个月前无显着诱因发生心悸，自发心跳增快，伴胸闷、胸痛及后背部发胀，无恶心、吐逆、巨细便失禁等，持续约48小时，具体搜检及诊断不详，口服药物后缓解，具体用药不详，后未再发生。
患者6小时前运动后再发心悸不适，症状大体同前，于本地病院查心电图示房颤、完全性右束支传导阻滞，先后赐与"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物，患者症状无缓解。
遂于我院急诊就诊，查心电图示房颤、完全性右束支传导阻滞；心肌三项、脑钠肽（BNP）、D-二聚体未见显着非常。赐与对症治疗，患者症状无显着缓解，为进一步治疗以"心律失常"收入我科。
既往史
否认高血压、糖尿病、脑血管病、哮喘、肾脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等流行症病史；否认外伤、手术及输血史；抽烟20年，20支/日；喝酒20年，2两/日；否认食物、药物过敏史。
婚姻及家眷史
20岁娶亲，爱人体健，育一子一女，均体健。怙恃已故，具体病因不详，二兄一姐体健。家眷中无流行症及遗传病史。
体格搜检
体温36.5℃，脉搏136次/分，呼吸20次/分，血压110/71 mmHg，神清语利，查体合作，未见颈静脉怒张及颈动脉非常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率153次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平展，腹软，肝脾未及，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统搜检未见非常。
超声心动图：心肌活动欠协调，左房增大，自动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，射血分数59%。血常规：白细胞10.51×109/L，红细胞1.7×1012/L，血红卵白158 g/L，血小板311×109/L，中性粒细胞67.1%，淋巴细胞22.9%，单核细胞9.1%。肾功能、血电解质、随机血糖、凝血指标，未见显着非常。心肌酶、空肚血糖、血脂、甲状腺功能，未见显着非常。
患者入院后心室率波动于135~185次/分，血压进行性下降，波动于70~80/40~50 mmHg，静推地西泮打针液镇静后行同步电复律治疗，转复为窦律。复查心电图示窦性心律，可见预激波，A型预激。
图1. 入院心电图：房颤伴间歇性预激。
图2. 电复律后心电图。
图3. 电复律2天后心电图。
患者房颤伴间歇性预激，左侧旁路，电复律后胸前V1~V5导联T波倒置，患者无胸闷、胸痛等不适，复查心肌酶正常，胸前导联T波倒置考虑是T波记忆，2天后胸前导联倒置T波恢复正常。房颤伴预激时，若是旁路的前传不该期较短，房颤经由旁路前传可诱发快心室率，最短RR间期≤250 ms，症状较重，并有恶化为室颤，引起心源性猝死的风险。该患者为间歇性预激，最短RR间期250 ms，血压不不乱，紧要电复律成功转复，择期行冠脉造影，随后行导管消融治疗。房颤或房扑归并预激时，首选电复律，禁用感化于房室结的药物，如腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、β受体阻滞剂以及洋地黄，这些药物延缓房室结传导，有增加感动经由旁路前传的风险。该患者在县病院被误诊为房颤、完全性右束支传导阻滞，先后赐与"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物治疗是不得当的。房颤归并预激患者可选择感化于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。依布利特除感化于旁路、延缓旁路传导外，还有转复房颤的感化。房颤归并预激时，静脉应用胺碘酮需郑重，在少数患者中有或者按捺房室结传导，加快感动经旁路前传。行冠脉造影，提醒右冠优势型，左前降支、左盘旋支、右冠状动脉均未见斑块及狭小。
图4. 冠脉造影。
导管消融术中进行右心室心尖部起搏及常规电生理搜检，视察室房传导、房室传导及诱发室上性心动过速发生，个中室房传导可见左偏幸现象，提醒为左侧游离壁旁路。于二尖瓣环下标靶点，感动及起搏标测房室融合处消融，视察30分钟后房室传导顺序未发生改变，提醒左侧旁路消融成功。复查心电图未再次显现T波倒置。（一）病例特点
③ 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率153次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；④ 入院心电图示房颤伴间歇性预激，伴血举止力学改变，电复律后心电图示A型预激，胸前V1~V5导联T波倒置，2天后倒置的T波自行消散；⑤ 超声心动图示心肌活动欠协调，左房增大，自动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，射血分数59%；⑦ 导管消融左侧游离壁旁路，术后未再次显现T波倒置。T波记忆现象，又称为心脏记忆、T波电张性调整，1969年由Chatterjee K最早描述，1982年由Rosenbaum最早界说。T波记忆是指在一段时间的非常心室感动完结后，能引起随后的窦性心律显现时间依靠性T波改变，即T波向量偏向与非常心室感动时的QRS波主波同向，心电图上示意为T波与恢复窦律后的QRS波偏向相反，T波倒置，常见于间歇性左束支传导阻滞、室性早搏、右室起搏、室上性心动过速、预激综合征、单形室早连发及室速患者。T波记忆分为短期记忆和历久记忆。短期记忆一样持续数分钟至数小时，常发生在短阵室速事件之后，而历久记忆常见于持续起搏的暂停后或预激综合征旁路消融术后，T波记忆常维持数小时至数天。在间歇性左束支传导阻滞、预激综合征、心室起搏、单形室早连发及室速患者中，心肌感动顺序改变，导致心肌细胞离子通道卵白构造及功能转变，引起复极非常，在恢复窦性心律后的一段时间内仍持续存在，在正常QRS波后显现倒置T波。多项研究提醒，在T波短期记忆机制中，Ito时程改变和调控It0通道重构的分子起着主要的感化。正常情形下，心脏除极一样是从心底部到心尖部，从心内膜到心外膜，心肌细胞电兴奋扩布，形成向上的QRS波。因为心室壁存在复极离散性，心外膜较心内膜复极快，心脏复极首先发生在心尖部心外膜细胞，使心电图上T波偏向与QRS波偏向沟通。当非常心室感动导致心肌牵张力改变，使Ito、Ik1减小或Ica增大，心外膜和心内膜的动作电位时程均耽误，但心内膜耽误的水平较心外膜小，而中层心肌细胞不变，从而显着减小复极跨壁梯度，使心室壁分歧位置复极趋于均一，即先除极的心肌细胞首先复极，致QRS波正领导联的T波倒置。非常心室感动经由一段时间后从新恢复窦性心律时，因为心肌电重构和机械电反馈使T波极性与非常除极时的QRS波主波同向，T波记忆首先维持一段相对不乱的时期，然后以较快的速度起头减退，并或者显现频频。心电图示意为持续T波倒置，双肢对称的T波倒置，首要示意鄙人壁II、IlI、aVF导联，也可见于前侧壁导联，持续数日到数月。T波记忆与心肌缺血或心肌疾病等很多病理状况下的T波改变分歧，示意在以下方面。① 一样患者无器质性心脏病，心电图无ST段的举高或下移，J点无偏移，无ST-T的演变；③ T波改变的极性与心脏非常感动时QRS波的主波偏向一致；④ 心室起搏或心律失常持续时间越长，频率越快，T波幅度转变就越大，且这种转变持续时间越长，这种现象称之为T波记忆的"累积效应"。T波倒置可深达1.0 mV以上，常与急性非Q波心肌梗死分辨，患者无急性心梗的典型症状，心肌酶学正常，肌钙卵白T测定阴性，心电图上无心梗特征性动态改变，故可清扫心梗。当临床碰见患者较年青年头、无冠芥蒂危险身分、无心绞痛及心梗病史、心电图T波倒置与其前发生的心律失常亲切相关者，应考虑是否为电张调整性T波倒置，可凭据如下尺度判断。I、aVL导联的T波形态及胸前导联最大T波倒置幅度是否大于III导联T波倒置幅度，是分辨心脏记忆T波和缺血性T波的靠得住指标，诊断心脏记忆T波的敏感性为91%，特异性达98%。在心脏记忆T波组中，肢体导联I、aVR和aVL的T波倒置发生率显着低于缺血性T波组。心脏记忆T波组中，I导联T波竖立或平展、aVL导联T波竖立、胸前导联中最大的T波倒置幅度大于III导联T波倒置幅度，上述3项指标同时并存的比例达9l%，显着高于缺血性T波组。间歇性左束支传导阻滞、室性早搏、右室起搏、室上性心动过速、预激综合征、单形室早连发及室速患者发生完结后显现T波倒置，T波改变持续数日或更长时间，但无心肌缺血的临床示意，经冠脉造影或冠脉CT搜检无血管病变，要实时识别是否为T波记忆，避免临床误诊为冠芥蒂或心肌缺血，而过度用药或过度医疗，给患者带来不需要的精神压力和经济肩负。
冯惠平，医学博士，现任河北大学从属病院心内科主任医师，从事冠芥蒂、心室重构、心力弱竭等根蒂和临床研究，在中文焦点期刊揭橥文章20余篇。
参考文献
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2. 李芳. 室性心动过速复律后T波记忆现象2例申报并文献复习. 中国现代药物应用.2015,2 (3): 161-162.3. 鲁静朝, 崔炜, 刘凡, 等. 心脏记忆T波和缺血性T波的对比研究. 中国轮回杂志. 2007,6 (3): 195-198.
