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自2016年上一版欧洲心脏病学会(ESC)指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来,肺栓塞的风险评估、诊断和治理取得了一些进展。在曩昔16年间,肺栓塞的年发病率呈上升趋势。尽管病死率下降,但因为亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。那么,肺栓塞该若何进行诊断和治理呢?近日,Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和治理指南》的要点,对此给出认识答。
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风险评估
a.因为D-二聚体床旁诊断(Point-of-care testing, POCT)的敏感性(88%)较尺度实验室剖析(95%)低,是以应仅适用于验前概率低的患者。
b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中,D-二聚体应作为初始搜检。若是为阴性,则不需要治疗。若是为阳性,应行CT肺动脉造影(CTPA)确诊。
c.对于岁数>50岁的患者,应考虑使用岁数校正的D-二聚体(岁数x 10 mcg/L)来确定低风险患者(IIa级)。
a.心脏骤停;
b.壅塞性休克(收缩压<90 mmHg,或使用加压素时血压≥90 mmHg和终末期器官灌注不足);
c.持续性低血压(收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg,持续时间>15min,且不是因为其他可识别原因引起的。
影像学搜检
a.CTPA较为便捷,且具有精巧的特异性(96%),可作为一种替代诊断方式。然而,其有效辐射剂量为3-10 mSv,尤其是应存眷女性乳腺组织的辐射剂量。此外,在使用碘造影剂时,应考虑患者肾功能不全的情形。
b.平面肺通气与血流灌注(V/Q)显像成本低、禁忌少,辐射露出相对较低(2 msv)。然而,其无法进行替代诊断,且在50%的患者中尚无明确结论。
c.V/Q单光子发射较量机断层显像具有最低的非诊断搜检率(<3%),几乎无禁忌证,且辐射低。然而,其不克进行替代诊断,且无经验证的循证数据究竟。
d.肺动脉造影为肺栓塞诊断的金尺度,但其为有创把持,辐射大(10-20 msv)。
肺栓塞预后
a.低风险(PESI I-II级,简化PESI为0分);
b.中低风险(PESI评分升高,伴或不伴右室功能障碍或肌钙卵白升高);
c.中高风险(PESI评分升高,伴右室功能障碍和肌钙卵白升高);
d.高风险(血举止力学不不乱)。
肺栓塞治疗
a. 因为低分子量肝素(LMWH)和磺达肝癸钠的大出血风险或肝素诱导的血小板削减风险低,是以应优选LMWH和磺达肝癸钠,而非通俗肝素(I级);
b.血举止力学不不乱或守候行再灌注治疗的患者应使用通俗肝素进行治疗。
a. 今朝已证实,直接口服抗凝剂(DOAC)不劣于LMWH和华法林,且出血率显著降低,在适应证患者中可优先选用(I类)。
b.研究得出的给药方案如下:
a.Hestia清扫尺度包罗12个问题,连系了肺栓塞的严重水平、归并症、家庭治疗可行性等方面,可在床旁进行检测;
b.早期肺栓塞相关灭亡率或严重并发症风险低(Hestia尺度均为阴性);
c.无严重归并症或病情恶化(需要住院治疗);
d.有适当进行门诊和随访的根蒂前提。
抗凝时间
肺栓塞风险增加的群体(>8%/年)
癌症患者
怀胎期女性
随访
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