干货丨临床常见的室性早搏，如何评估和管理？

2020-08-13 02:44:29

室性早搏（室早）是临床上最常见的心律失常，其发生人群非常普遍，包罗健康人群和各类心脏疾病患者，临床症状变异性大。

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图1. 室性早搏的心电图示意。

病因和机制

室早的素质是心室肌的提前除极，任何可导致心室肌提前除极的身分均可激发室早。冠芥蒂、心肌病、瓣膜性心脏病和二尖瓣脱垂等各类器质性心脏病是常见病因，其他如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质杂乱、甲状腺功能亢进和贫血等也可显现室早。在通俗人群中，精神重要、过度劳顿及过量的烟、酒、咖啡等也可诱发室早。

室性早搏发生机制包罗自律性非常、触发运动和折返三大类。

临床示意

大多数患者可无显着症状，而在体检或其他原因就诊时发现。室早患者可示意出的常见症状包罗心悸、胸闷、失重感或心跳停搏感。患者是否有症状或症状的轻重水平与频发水平不相关。

有些患者因为搜检出早搏，自摸脉搏有"漏跳"而显现胸闷、气短、"长出气"等焦虑症状，症状与早搏在时相上并不直接相关，这种情形十分常见，在判断早搏是否"有症状"时须赐与充沛正视。

室早预后不良的身分

室早的诊断首要依靠于常规心电图和动态心电图搜检，可判断室早的形态（单形或多形）、数量、发源部位及与活动的关系（增多或削减）等。尺度的12导联心电图中早搏的形态对于判断室夙兴源部位弗成贫乏；24小时动态心电图对于判断室早的总数、分歧时间的分布情形、与自立神经张力转变的关系，以及是否有多种形态具有主要价格。

以心悸、心跳停搏感就诊，查体发现脉搏不齐的患者，应考虑早搏的或者，应实时行心电图和24小时动态心电图等搜检。

由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心功能下降，室早肃除后心功能改善，心脏扩大逆转，清扫其他原因与其他类型的心肌病，可诊断为室性早搏性心肌病。

图2. 室早的评估流程。

偶发室早常见于心脏构造正常的个别，而频发室早常是潜在的心脏基质非常的标记。尽管少少数特发性"良性"室早可诱发恶性室性心律失常，如多形性室速或室颤，然而，潜在的心脏疾病仍是频发室早预后不良的最首要危险身分。

表1. 室早预后不良的危险身分

对于频发室早（24小时＞500个）患者，应转诊并由心血管病大夫进一步评估，以清扫任何潜在的构造性心脏病，如缺血性心脏病或心脏离子通道病。室早负荷＞20%是全因灭亡和心血管病灭亡的高危身分，需强化对患者的随访。

治疗办法

1. 无器质性心脏病的室早

无器质性心脏病的室早，平日无需药物治疗。首进步行精神心理评估，具体示知室早的良性特征，匡助患者撤销挂念，减轻心理压力，有助于症状缓解。示知患者避免饮用浓茶、咖啡等，包管睡眠，调整心态。经频频注释并示知室早的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，可赐与适当治疗。

2. 有器质性心脏病的室早

有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险。对归并器质性心脏病，包罗急性冠脉综合征和心功能不全者，需明确此类患者的预后与室早并无明确关系，但与根蒂疾病的严重水平及处理是否适合直接相关。

首要处理是按拍照关指南和规范，对根蒂心脏病进行尺度治疗。如未诱发其他严重心律失常，不建议常规应用抗心律失常药物。如室早可诱发室性心动过速或室颤，可按室性心动过速和室颤进行处理。

3. 可选择的药物有哪些？

对于健康教育后症状仍不克有效掌握的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与抚慰剂比拟并无差别。钙通道阻滞剂的应用证据少于β受体阻滞剂，而且这些药物自己也有或者会引起显着的症状。

固然 I、III类抗心律失常药或者更有效，但在无构造性心脏病室早患者中应用此类药物的风险-获益比并不清楚，甚至或者会增加归并严重构造性心脏病患者的灭亡风险，是以，治疗前应郑重评估。

4. 哪些患者适合导管消融治疗？

对于室早诱导性心肌病患者，应积极介绍导管消融治疗，以期根治室早，改善心脏功能。对于症状显着的频发室早患者，能够介绍导管消融治疗，但具体室早负荷几多为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早24小时>10000次为筛选尺度。

需要指出的是，部门无症状患者出于升学、就业或怀胎等原因而要求导管消融，待充裕与患方沟通后，也可测验导管消融治疗。

图3. 室早的诊治流程。

表2. 室早诊治的专家建议和介绍

参考文献

1. 中华医学会意电生理和起搏分会, 中国医师协会意律学专业... 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2020；34(3):189-253.

2. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 早搏下层诊疗指南(2019年). 中华全科医师杂志. 2020;19(7):561-566.

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