药物相关消化性溃疡的处理 | 临床必备

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作者：高丽丽 [转载出处：www.ii77.com]

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消化性溃疡（PU）首要指胃和十二指肠溃疡，其是在各类致病因子的感化下，黏膜发生炎性回响与坏死、倒退，从而形成的溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。按发生部位及性质，溃疡可分为胃溃疡、十二指肠溃疡及特别类型溃疡。

PU的发生首要与胃、十二指肠黏膜的伤害身分和黏膜自身防御修复身分间失衡有关，个中非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗血小板药物、糖皮质激素等的普遍使用是引起消化性溃疡常见的伤害身分，也是上消化道出血的原因之一。

NSAIDs是一类有解热、镇痛、抗炎、抗风湿感化的药物，临床可用于发烧、头痛、围手术期痛苦、肌肉骨骼痛苦、癌痛、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等的治疗。

凭据其对COX（环氧化酶）感化的选择性，NSAIDs类药物可分为非选择性NSAIDs（布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等）类药物，与选择性COX-2按捺剂（塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等）两种。

1.NSAIDs对胃肠道的伤害感化

NSAIDs可引起胃肠道伤害，这些伤害包罗消化性溃疡、溃疡出血等。NSAIDs相关消化道溃疡是全身感化和局部化学伤害的双重究竟。

全身感化：NSAIDs按捺COX-1，削减对胃黏膜有珍爱感化的前列腺素（PG）的合成，进而引起胃肠道黏膜血供削减，晦气于胃黏膜的修复；且上皮细胞屏障功能削弱，进一步伤害黏膜上皮，导致腐败、溃疡形成；

局部感化：NSAIDs对消化道黏膜有直接刺激感化，能损坏消化道黏膜屏障。

NSAIDs致胃肠道伤害随服药时间耽误而增加，且在必然局限内呈剂量依靠性，服药后12个月内为消化道伤害的多发阶段，3个月时达岑岭。

NSAIDs对胃肠道伤害的危险身分有Hp传染、高龄（岁数>65岁）、既往溃疡病史、服用大剂量 NSAIDs（一样界说为处方介绍的最大剂量）、多种药物结合（同用低剂量阿司匹林、糖皮质激素、抗血小板药物、抗凝药物）及归并疾病（心血管疾病或肾病）等。

2.NSAIDs对胃肠道伤害的处理策略

➤在使用NSAIDs药物时，建议只选用一种NSAIDs，逐渐加量，足量治疗2-3周后若无效可更调为另一种NSAIDs，有效后逐渐减量。不介绍两种NSAIDs同用，不然不光不克改善疗效，反而能增加不良回响。

➤质子泵按捺剂（PPI）是防治NSAIDs相关消化性溃疡的首选，它能高效按捺胃酸排泄，显著改善胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡愈合；H2受体拮抗剂可降低NSAIDs相关十二指肠溃疡的风险，但对NSAIDs相关胃溃疡的疗效有待进一步明确；胃肠黏膜珍爱剂可增加前列腺素合成、消灭并按捺自由基、增加胃黏膜血流，对NSAIDs相关溃疡有必然的治疗感化。

➤因选择性COX-2按捺剂致胃肠道溃疡及溃疡并发症的风险小于非选择性NSAIDs，因而胃肠道回响风险高的患者若须口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2按捺剂或非选择性NSAIDs并结合PPI、胃肠黏膜珍爱剂、H2受体拮抗剂。

此外，若患者同时使用了华法林、肝素等抗凝药物，或存在血小板削减的状况，应避免使用非选择性NSAIDs，因为它能增加出血风险。

《非甾体类消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》（2017年）指出，如患者心血管事件风险为中高度，正服用小剂量阿司匹林，且需要缓解关节痛苦，建议使用对乙酰氨基酚或萘普生，因为选择性NSAIDs和其他非选择性NSAIDs均或者增加心血管风险。

《抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和痛苦介入治疗指南（二）》（2016年）指出，双氯芬酸对阿司匹林的心血管珍爱感化没有影响，选择性COX-2按捺剂美洛昔康也没有发现对阿司匹林的珍爱感化发生影响。《基于循证医学指导下的骨关节炎治疗建议》（2013年）指出，对健康自愿者的视察显露双氯芬酸、塞来昔布与阿司匹林无互相感化。

1.抗血小板药物对胃肠道的伤害感化

抗血小板药物是一类经由按捺血小板功能而按捺血栓形成的药物，可用于心脑血管疾病等的防治，这类药物包罗阿司匹林、氯吡格雷等。

阿司匹林为COX-1 按捺剂，能经由弗成逆性按捺血小板COX-1，使血栓素A2合成削减而按捺血小板群集，可作为抗血小板口服制剂的根基和首选药物。其引起胃肠道伤害的机制与NSAIDs一般，包罗全身感化和局部化学伤害两种。

阿司匹林所致溃疡多为无痛性，多见于老年女性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，导致的溃疡易发生出血及穿孔。

P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷为前体药物，其经肝细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，经由与血小板外观二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12弗成逆连系，进而按捺血小板群集。氯吡格雷不直接伤害消化道黏膜，但可按捺血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，而阻碍新生血管生成并影响溃疡愈合，可加重已存在的胃肠道黏膜伤害。

抗血小板药物所致消化道伤害在患者服药后12个月内高发，服药3个月达岑岭，高危身分有高龄（>65岁）、药物剂量、有消化道溃疡或出血病史、归并Hp传染、结合用药（如合用NSAIDs、糖皮质激素、其他抗血小板、抗凝药物）。

2.抗血小板药物对胃肠道伤害的处理策略

➤PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道伤害的首选药物，优于胃肠黏膜珍爱剂、H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂预防阿司匹林相关消化道伤害的证据较少，其疗效比PPI差，对不克使用PPI者可考虑使用。对阿司匹林导致的消化道溃疡、出血者，或溃疡出血复发危险较高者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应使用阿司匹林和PPI 结合治疗。

➤此外，《急性ST段举高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019年）、《中国脑血管病临床治理指南（节选版）-缺血性脑血管病临床治理》（2019年）、《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）》指出，COX-1按捺剂吲哚布芬经由可逆性按捺COX-1与按捺血小板因子3和4而削减血小板群集。

与阿司匹林比拟，吲哚布芬对前列腺素按捺率较低，胃肠道回响小、出血风险较低，可作为对阿司匹林不耐受（胃肠道回响较大或过敏等）、凌驾血风险、有胃肠道出血或消化道溃疡病史等的替代治疗。

➤PPI是预防氯吡格雷相关消化道伤害的首选药物，优于H2受体拮抗剂。CYP2C19基因多态性和CYP2C19按捺剂可影响其抗血小板感化。5种PPI对肝酶CYP2C19按捺强度为：奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。若需与抗血小板药物联用PPI，可选雷贝拉唑或泮托拉唑。

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