盛莉：颈动脉斑块与ASCVD之间不得不说的事

以干预斑块作为靶向的治疗为ASCVD管理新模式的探索迈出成功的一步

发布于Stroke杂志的一项研究，纳入1,686例卒中/TIA、症状性颈动脉狭窄或其他血管性疾病的患者；按照当时的指南推荐，积极控制传统的危险因素，随访1年后观察颈动脉斑块的面积变化。结果表明，即使积极控制危险因素，1年后仍有60%的患者存在斑块进展。在调整相同的危险因素后，斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2倍。SPENCE动脉粥样硬化管理模式转换研究入选了4,378例在卒中预防与动脉粥样硬化研究中心就诊的患者，所有患者每年接受颈动脉斑块总面积（TPA）测量；针对斑块依然进展的患者给予强化治疗，结果提示由危险因素控制转为强化药物治疗干预动脉斑块后，斑块逆转患者增加，斑块进展患者减少。另一项纳入468例无症状颈动脉狭窄患者，评估以干预危险因素为治疗目标和治疗动脉粥样硬化为目标不同治疗方案的影响；结果显示，强化药物治疗干预颈动脉斑块与以干预危险因素达标为治疗目标相比，显著提高患者的无事件存活率（17.6% vs. 5.2%）。

综上研究提示，以干预斑块作为靶向的治疗为ASCVD管理新模式的探索迈出成功的一步。斑块负荷是评估抗ASCVD个体效果的有效工具，评价动脉粥样硬化斑块的影像方法包括超声、CTA、核磁、核素、IVUS、OCT、造影等。

颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的增厚认为是ASCVD形成的标志，颈动脉斑块超声诊断标准为：血管纵行及横断面扫查时，局部突入管腔内的异常回声>0.5 mm，或IMT≥1.3 mm。斑块的分类有高回声、等回声、低回声和异质回声（易损斑块）。斑块溃疡诊断标准是斑块表面不规则或凹陷大于2 mm。

强化降低LDL-C可稳定/逆转斑块，最终降低ASCVD风险

2016年GLAGOV研究是一项多中心、双盲、安慰剂为对照的随机分组临床试验，该研究结果印证了LDL-C降幅与斑块体积变化显著相关。2017年一项荟萃分析显示，LDL-C降的越低，斑块进展更趋延缓或逆转，且LDL-C的降低程度与CHD风险的降低比例呈正比。

同时，众多国际/国内指南将LDL作为首要干预目标，包括2015 ESC NSTE-ACS指南、2016 NICE指南建议、ESC/EAS血脂异常管理指南、2017 ACCE/ACE血脂异常管理和预防动脉粥样硬化指南等。指南中指出，动脉中LDL累计负荷是ASCVD发生和发展的主要决定因素；以LDL受体为主要靶点的药物治疗将LDL-C降得越低，临床获益越大；ASCVD相对风险和绝对风险的降低都与LDL-C的降幅相关；在高心血管风险人群中，越早降低LDL-C越好。

那么，颈动脉粥样硬化患者LDL-C应降低到什么程度？《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）对不同危险分层患者的治疗目标建议如Table 1。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（Ⅱa，B）；临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（Ⅰ，A）；非-HDL-C目标值比LDL-C目标值约高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。