急诊常见综合征：中毒性休克综合征

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中毒性休克综合征（TSS）是Todd等于1978年命名的一种严重威胁生命安全的细菌性感染，由细菌（主要是金..葡萄球菌和链球菌）所释放的毒素引起、以休克和多脏器功能衰竭为特征的急性疾病。起病急骤、进展迅速的严重感染性疾病，以发热、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功能受损为特征，并伴有较高的死亡率。

本病多见于年轻女性月经期，与经期用..栓有关。污染金葡菌的..栓在经血和适宜的温度下繁殖，产噬菌体Ⅰ型金葡菌。同时阴道栓可以引起黏膜干燥和上皮变化，有利于毒素吸收。非经期的女性、男性和儿童也可以通过伤口血肿或纱条等填塞物使金葡菌繁殖而引起本病。

金..葡萄球菌：产生中毒性休克综合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也称金葡葡致热性外毒素C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金葡菌肠毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡菌入侵宿主的部位丰要是..、鼻腔及其它辅料填塞的部位等，其产生毒素与宿主因素有关，金葡菌产生TSST-l需O2和CO2，适宜的pH值(一般为7)，营养物质(如积血)及低镁环境(镁离子对金葡菌产生毒素具有抑制作用)等。

A组链球菌：能引起TSS的链球菌绝大多是GAS，GAS有M、T、R和S 4种表面蛋白质抗原，按M抗原的不同，GAS可分80多个型，其中M1、M3型最多见，尤其是T1M1型与TSS的发生有关。M抗原与GAS的致病力有关，M抗原能降低人多聚核细胞对链球菌的清除作用，相反，抗M型抗体能提高这种吞噬作用。与STSS相关的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和SPE-F。一般认为，M1蛋白和SPE-A阳性的GAS有极强的侵袭力。

A、B型流感病毒、B组、C组、G组链球菌都有引起TSS的报道。

TSS被认为是一种超抗原介导的疾病，这种超抗原是一组能够激活免疫系统的蛋白质。在递呈给T细胞之前，它们不能在抗原递呈细胞中接受处理，而是直接与主要组织相容性复合物Ⅱ类分子相结合，触发大量T细胞的激活。整个T细胞群的5%-30%将被激活，常规抗原只能激活0.01%-0.1%。超级抗原导致大量的细胞因子的释放，特别是肿瘤坏死因子α（TNF-α），白细胞介素-1（IL-1）和IL-6。这些细胞因子与毛细血管的渗漏以及TSS的临床表现有关。

TSS发生，发展及严重程度取决于宿主免疫系统与众多致病因子之间相互作用的结果， 只有缺乏抗热性外毒素抗体和抗M抗蛋白抗体才发展成TSS。

潜伏期多为2～3天，金葡菌和链球菌导致的TSS，临床表现大致相同。虽然临床表现具有一定的特征性，但病情轻重困个体差异而变化较大，除部分患者可有低热、乏力、肌痛、吐泻等症状外，一般起病急骤，病情危重。有资料表明，TSS患者81％出现皮诊；41％出现脱屑； 88％出现休克；85％有高热，但病情危重者可体温不升；46％有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激酶再升高；44％发生肝脏损害：86％发生肾脏损害；42％发生凝血机制异常。 

（1）感染症状：患者均有急起的发热，体温多在39℃左右。伴有发冷、寒战。同时可有头痛．恶心、呕吐，腹痛，腹泻。链球菌引起者常有局部突然出现剧烈疼痛，犹如胸膜炎、心肌梗死、急腹症等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意识障碍。

（2）低血压、休克：发热2～3天内即可出现低血压，成人收缩压小于12kPa，由卧位到坐位时收缩压下降大于等于2kPa，此时易出现直立性昏厥。如未及时纠正，可在数小时内发展为休克，持久的休克可导致弥漫性血管内凝血，代谢性酸中毒，急性肝、肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，低排高阻的血流动力学改变和心律失常等。

（3）全身弥漫性皮肤和广泛的粘膜损害：许多患者在发热前即已有皮肤感染，如脓疱、红斑、蜂窝组织炎等。患者皮肤呈弥漫性潮红，散布着与毛囊一致的直径2mm左右、稍隆起的充血性小丘疹，压之褪色。多见于面部、躯干、四肢末端，可累及下睃部、会..及股部。金葡菌毒素可引起日晒样或烫伤样皮疹，可全身性亦可局限性分布。 

（4）多系统脏器损害表现：由于金葡菌和链球菌的毒素的作用，可使TSS患者各系统脏器出现不同程度的中毒性损害。肝脏与消化系统恶心、呕吐 ，肝功能损害，肾脏与泌尿系统 ：血清肌酐和尿素氮升高，发生急性肾功能衰竭中枢神经系统：常见为神经错乱、焦虑不安、嗜睡等意识障碍，可有定向力及感觉减退部分患者出现昏迷。腰穿脑脊液检查除少数可见单核细胞轻度增加外，绝大多数均属正常。 

只有当以下全部6项临床指标均具备时才可'确诊'1例TSS，而1例'可疑'病例必须具备6项中的5项：

(1)发热；

(2)皮疹；

(3)低血压；

(4)多系统障碍：至少包括下列中的3项：

①胃肠不适(如腹泻、呕吐)，

②肌肉疼痛，

③黏膜炎症(如..、口咽或结膜)，

④肾功能障碍，

⑤肝功能异常，

⑥血液中血小板含量低，

⑦神经系统问题(如丧失方向感、神志昏迷)；

(5)发病1～2周后脱皮(典型部位是手掌或足跟)；

(6)不支持其它诊断的证据(如非TSS感染的实验室化验阴性结果)。 

1）一般冶疗：严密观察心率、血压、呼吸和体温生命体征。必要时进入重症监护病房(ICU)进行监护；应对病人的意识状态、尿量等进行监测；进行必要的隔离，因为STSS多半足有侵袭性A族链球菌产的外毒素所致，易从分泌物、体液及排泄物传播，所以应进行消毒隔离。

2）病因治疗：对于产后或流产后..填塞止血或头颈部手术、五官科手术后用棉塞填塞的TSS病人应及早取出异物并进行清洗及局部处理。对于外伤、脓肿、烧伤、坏死性筋膜炎、肌炎、蜂窝组织炎引起的STSS，应尽早进行清创，切除坏死组织。

3）抗菌治疗：是本病治疗的关键，应尽早使用有效的抗生素。TSS多为革兰氏阳性细菌感染所致，由于病情危重、有药敏结果的按药敏结果用药，无药敏结果的经验用药，多采取联合用药。

来源：急诊时间