何奔：STEMI溶栓治疗的再认识

“时间就是心肌，时间就是生命”，这是STEMI患者抢救的核心原则。0～0.5 h开通血管可预防梗死；0.5～2 h可挽救大量心肌，IRA开通获益；2～6 h则心肌挽救程度降低，IRA开通获益；＞6 h则基本不可挽救心肌，但IRA开通仍获益。

溶栓治疗vs.PCI 

一项针对PCI和溶栓的23项随机性研究的荟萃分析显示了直接PCI和溶栓治疗之间的差异。结果提示，溶栓引起的死亡率比直接PCI的死亡率高约2％。但该荟萃分析中，患者溶栓治疗后不再行PCI与直接PCI，且使用的溶栓药物也不统一，所纳入的患者发病时间为12小时以内。假设溶栓不作为治疗终点，结果则可能出现差异。

CAPTM研究与PRAGUE-2研究结果表明，对于发病时间短的患者，溶栓未必不如直接PCI。DANAMI-2研究发现，转运后行PCI有益于高危患者治疗及后期康复。

直接PCI与溶栓的最大可延迟究竟允许多久？ 

2006年发表的NRMI 的..分析从645个中心入组了192,509例患者，研究结果显示，114 min是PCI相关DB-DN分割点，可能对治疗策略效果产生重要影响。2003年发表于Am J Cardiol 的一项研究显示，PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%。年龄、梗死部位、就诊时间均会影响DB-DN。直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情。

溶栓成功后早期PCI可行吗？ 

溶栓后早期介入疗效不佳的原因众多，溶栓失败后行PCI是从不得不行到可行的过程。Pilot研究结果显示，rt-PA 50 mg半量溶栓成功率（≥TIMI 2）为76%；溶栓后行PCI安全，未增加出血风险及其他并发症；溶栓后PCI进一步增加心外膜血液灌注和心肌再灌注；溶栓结束后3～6小时行PCI可以获得更好的心外膜和心肌灌注结局，该研究证明溶栓成功后早期PCI是可行的。

溶栓后PCI vs.直接PCI 

2012年Fast-MI..研究比较溶栓治疗和直接PCI，随访调查10年结果显示，患者死亡率无显著差异。该研究结果表明，溶栓治疗不劣于直接PCI。

EARLY-MYO试验是一项前瞻性、多中心、安慰剂对照的随机试验，旨在评估采用溶栓后常规早期PCI与直接PCI在低危STEMI患者中的疗效性和安全性。该试验在国内7家中心入选了344例症状发作6小时内、PCI延迟≥60分钟的STEMI患者。溶栓后常规PCI组给予阿替普酶（8 mg静脉推注，随后42 mg 90 min内静脉滴注），随后3~24 h冠脉造影或补救PCI。结果显示，溶栓后常规PCI组的完全再灌注成功率高于直接PCI组。该研究表明，对于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者，溶栓后常规PCI是安全有效的。

现状与思考

我国STEMI患者院内死亡率10年内无显著降低，STEMI治疗总体再灌注率低。China PEACE-Retrospective AMI研究提示，PCI术例数增长明显，而溶栓治疗大幅减少，但再灌注治疗比例无明显增加。

CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死..研究，由中国医学科学院阜外医院牵头，全国共有109家医院参加。对2013年-2014年中的16,023例AMI患者的数据分析结果显示，有近一半的STEMI患者未实施再灌注治疗；静脉溶栓仅占10％；而D-to-B平均中位时间为165分钟，满足指南D-to-B＜90分钟的患者比例仅为24.3％。

按30人/10万人口算，我国每年新发STEMI患者最保守估计30万人，但2016..直接PCI 的STEMI患者3万（10%）。除此之外，北京D-to-B<90 min仅19%，而美国D-to-B＜90 min占35％。我国实际能得到直接PCI益处的患者不到2％。

因此，在此呼吁关心关注边远地区的弱势群体，挽救每个可能救活的心梗患者。