从容引镜锋刃舞，色染柔肠息肉除（上） | 朝花夕拾 · 协和八

在门诊遇到这些病人，我们应该如何应对？

· 结直肠息肉的内镜筛查 ·

一、筛查结直肠癌，我们有哪些方法？

大夫，我要做肠镜，你不给我做，你能保证我没有结肠癌吗？？不做结肠镜，我怎么知道自己有没有息肉？？

二、 哪些人应该做结肠镜？

内镜筛查的目标人群：

三、息肉是什么？结直肠息肉的分类？

息肉（polyp）：泛指黏膜表面的隆起，包括黏膜息肉和黏膜下病变（息肉样隆起）。其中黏膜息肉又可分为肿瘤..肉（包括腺瘤和癌）和非肿瘤..肉。分类如下：

1. 按大小：

微息肉（≤5 mm）、小息肉（6-9 mm）、大息肉（≥10mm）和巨大息肉（>30 mm）。

2. 按形态：

3. 按临床类型：

虽然结直肠息肉在性质上分类繁多，但我们此篇主要以实战中最为常规的重点内容——腺瘤..肉展开，以简述内镜在早期结直肠癌及癌前病变的检出和治疗中的应用。

大夫，息肉是不是就是癌啊，你不用安慰我了，切了还会不会再得呢，我前两年没早做结肠镜是不是把自己给耽误了啊？

四、一朵息肉的自我修养

1. 结直肠癌的发生

从正常肠上皮细胞发生增生性改变形成微小腺瘤，到腺瘤一步步进展最终发生癌变是一个漫长的过程，通常需要 7~10 年的时间。

息肉是否发展为恶性肿瘤除了与其本身病理性质有关，也与息肉大小直接相关，息肉越大，进展性腺瘤的可能性越大。

本着早发现、早诊断和早治疗的原则，筛查可谓是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的重中之重。

五、结直肠息肉的内镜治疗

电子结肠镜（electronic colonoscopy）除了能够检查肠道及黏膜结构，通过钳夹或切除等方式提供组织学样本辅助疾病的诊断与评估，通过内镜技术完全切除息肉组织也是干预疾病进展的重要手段。

随着电子肠镜技术的进步和辅助设施的改善，目前已经可以通过相对简单的内镜操作，如活检钳或勒除器切除小息肉，内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下切除术（ESD）迎战大息肉和早期结直肠癌，以达到治疗目的，减少手术干预的需要。

大夫，我做，可是……结肠镜是不是很痛啊？我能做无痛的吗？或者我做那个什么胶囊内镜行不行？

六、 临床实战之你问我答

Q1：做肠镜得多疼啊？

电子结肠镜检查时可能会有一定的不适感，主要是由于过度充气或结肠过度伸展带来的胀痛及牵拉痛。疼痛主要与下列因素有关：

1. 患者因素

• 腹盆腔手术史：包括阑尾切除术、胆囊切除术及各种剖腹探查术，剖宫产术、妇科手术以及其他可能造成腹盆腔粘连的手术史；

• 腹盆腔炎症史：腹膜炎症、盆腔炎症病史，如穿孔病史、黄体破裂病史。

2. 操作因素

结肠镜操作的过程是像串糖葫芦一样把肠子的皱襞一个个套在镜身上，许多时候要通过旋转和后退拉镜，使得肠子的轴线和镜身的轴线相吻合，这个过程称为肠道短缩，在肠轴和镜轴相吻合时进镜，患者几乎不会感受到任何痛苦。但如果由于腹腔粘连、结肠成角或操作不熟练等因素，导致进镜时未能充分短缩肠道，使镜轴和肠轴逐渐偏离，或者过度充气，导致结肠成袢、扭曲，甚至带袢进镜，可能会给患者带来从而引起牵拉或胀痛。

Q2：能不能做麻醉内镜？

麻醉技术对于缓解患者疼痛及增加患者的检查依从性有较大帮助。麻醉内镜的操作时间较普通内镜长，预约时间也相对较长。麻醉操作额外增加了呼吸系统和心脑血管并发症的风险。且文献报道，麻醉结肠镜检查时发生结肠穿孔风险较普通结肠镜更高[5]。因此，在许多大型内镜中心，麻醉内镜的比重相对较小。

Q3：胶囊内镜是干嘛使的？

传统的胶囊内镜主要用于小肠疾病的诊断，如克罗恩病、小肠肿瘤，以及小肠出血的评估。随着内镜技术的进步，磁控胶囊胃镜对于上消化道的影像质量有大幅度提升，而电池续航能力更强的新一代胶囊内镜，也可以在一定程度上观察结肠病变，但由于受到肠道清洁度、胃肠动力的影响，以及无法同时行活检及内镜下治疗的缺陷，胶囊内镜目前并不推荐作为结直肠疾病的首选筛查和诊断手段。

（具体剑法请听下回分解）

参考资料：

[1] Williamson B. Strum, M.D., Colorectal Adenomas, N Eng J Med 2016;374:1065-75

[2] 2015中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识

[3]《消化内镜诊断图谱》 令狐恩强，杨云生

[4] Andrea A, Manol J, Cesare H, Alessandro R. Advances, problems, and complications of polypectomy [J]. Clinical and Experimental Gastroenterology, 2014:7 285–296

[5] Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risks Associated With Anesthesia Services During Colonoscopy. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894. doi:10.1053/j.gastro