早期G+/G-菌的鉴别，除了染色还能靠什么？

1884年由丹麦医师Gram创立的革兰氏染色法，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，可将细菌主要分为两大类：革兰阳性（G+）菌和革兰阴性（G-）菌。

不同病原体引起的血流感染在治疗上存在较大不同。由于G+/G-菌对抗生素的敏感性不同，用于治疗G+/G-菌感染的抗生素因而也有所差别。在治疗上，大多数G+菌对青霉素敏感(结核杆菌对青霉素不敏感)；而G-菌则对青霉素不敏感(但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感)，而对链霉素和氯霉素等敏感。正因为G+/G-菌对抗生素的敏感性差异，快速区分G+/G-菌对早期选择合适的抗菌药物具有重要的指导作用。如何快速区分病原菌是G+还是G-，对于患者预后及抗生素合理使用意义重大。

充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用，加强微生物培养和血流感染标志物检测鉴别G+/G-菌感染。原国家卫计委《医院感染管理质量控制指标》和《重症医学专业医疗质量控制指标》（国卫办医函［2015］252号）中规定抗菌药物治疗前病原学送检率，强调病原学检验标本，包括：各种微生物培养以及降钙素原（PCT）和白介素-6（IL-6）等感染指标的血清学检验。

PCT与感染和脓毒症的相关性较好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染的诊断、分级、治疗监测和预后评估。然而目前研究认为，PCT升高对于区分不同类型细菌（鉴定菌种）的性能一般，但可供临床参考。

然而，IL-6在急性炎症反应中处于中心地位，可由T细胞、B细胞、单核-巨噬细胞及内皮细胞等产生。IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)等都可上调各种细胞中IL-6基因表达，而细菌脂多糖(LPS)、病毒RNA、感染产生的中介物质可刺激受感染细胞及免疫细胞分泌IL-6，且浓度与炎症性疾病及感染程度直接相关。

研究显示^[1]，G-菌血症患者血清IL-6水平明显高于G+菌血症患者（P<0.0005），在脓毒症患者中，CRP和IL-6与感染程度呈正相关。利用IL-6联合细菌培养能更早期的鉴别诊断出G+/G-菌，针对性的指导使用抗生素具有重要价值。

图2 WBC、CRP和IL-6在革兰氏阳性菌（GP）和革兰氏阴性菌（GN）组间的水平

研究表明^[2]，IL-6水平在G-菌和G+菌中的差异要大于PCT。两者联合检测能更好的辅助鉴别G+/G-菌。PCT、IL-6均明显升高，则G－菌感染的可能性大，若PCT高，而IL-6不明显，则应考虑G+菌的可能性大。

图2 对照组、革兰氏阳性及阴性菌血流感染组的CRP、PCT及IL-6检测结果