OCTA存疑者的恍然大悟

起初，我对OCT血流成像（OCTA）一直是个怀疑论者。即便听遍了有关这个技术的会议和讲座，我还是看不到它能对我的执业带来怎样的不同。但直到三个月前，我的合伙人为我们带来了AngioVue OCTA（来自光视Optovue），我的观念转变了。我现在已经每个礼拜都给4，50个病人使用OCTA，并且为之着迷。

OCTA提供了无与伦比的内层与中层视网膜循环的观察，但我印象最深的还是莫过于它对年龄相关黄斑变性（AMD）揭示的细节。一种长在色素上皮以及下方的病变。我敢断言OCTA会给AMD病人的治疗带来整体模式的转变。

现如今，我们大多应用VEGF抑制剂（VEGFI）遵从治疗与延长的协议进行治疗，在断层显示视网膜下液或荧光造影（FA）显示渗漏时进行重复的治疗。我们并没有关注脉络膜新生血管本身，而通过OCTA却可以。通过我对AMD病人的扫描观察，我发现脉络膜新生血管膜（CNVMs）并不会消失。而是变得成熟化并停止渗漏。即便在FA看不到，OCTA还是能发现它的存在。这些新生血管一开始可以表现为细小的萌芽，而且渗漏。我还注意到，这些不成熟的血管在抗VEGF注射后倾向于再通而且有时候比我预期长得更快。通过OCTA，我可以识别成熟化的新生血管膜，这类不受抗VEGF药影响的结构，很类似胰岛素耐受。和对VEGF抑制敏感的新生血管膜不同（图1）。比如我有一个病人，同意每周都做OCTA扫描。我观察到注射后的一周，成熟血管膜没有反应，而较新的血管萌芽则完全关闭了。除此之外，我试图通过观察血管再通和再生来决定注射的间隔时间，它们会比标准的OCT断层显示视网膜下液来得更早。我的目标是新生血管一旦重新出现就开始新的治疗，在视网膜下液发展和破坏光感受器之前。

图1*. 右眼的OCTA成像。 左图，CNVM呈卵圆形，成熟化的VEGFI耐受(R)与颞侧对VEGFI敏感的部分(S)。右图，注射后三天，颞侧VEGFI-S的CNV部分不再灌注，同时VEGFI-R卵圆形部分不受影响。

*图片来自RTVue XR（AngioVue软件，Optovue Inc. Fremont, CA, USA）

通过OCTA对新生血管实际存在性的直接观察制定治疗决策 — 而不是单纯观看新生血管膜结构可能成熟化的结构表现— 或者依赖FA的渗漏情况或者OCT断层视网膜下液，可以让我们更早更上游地干预疾病进程，而且，有可能更加有效。同时它也能让我们避免过度注射。自从我使用了OCTA，当我发现新生血管不再变化时，我就有把握告诉我的病人可以停止治疗了。也就是，当成熟新生血管膜保持不变而没有新的血管再出现的时刻。此外，我们还可以用这个手段评价哪个抗新生血管药物对于每个病人长期预防新生血管的发展更加有效。

我相信通过OCTA提供的新信息将促进我们更多的思考。比如说，以我目前的经验来看，我们目前分类的隐匿性疾病在AMD患者里变得完全不再“隐匿”，事实上通过OCTA根本无所遁形。此外，有了OCTA的帮助，对于那些未必来源于新生血管的OCT断层的积液和FA的渗漏，可以帮助我们避免抗VEGF的治疗。有时，OCTA只看到成熟化的血管并且没有VEGFI敏感的血管也就是倾向于渗漏的血管，实际的元凶可能只是RPE泵功能的失调。

我相信每个视网膜专家都应该需要OCTA，而且它将把FA的应用率降低整整八到九成。（大多数情况下，新生血管本体的显现是比荧光素渗漏重要得多的指标。） 此技术的进一步优化诸如观察的范围，伪迹的控制以及缺乏固始患者的补偿等将进一步提高它的利用价值。 糟糕的是，（在美国）对于这么重要的新科技居然没有合理的专属医保 ― 在我看来，这简直就像把CT当作X光片看待 ― 我坚信长远来看，对病人最好的也是对医生最好的。对我而言，现在的问题是既然我可以在不使用造影剂的情况下高效益地秒得造影相关的信息，那何乐而不为呢？