难治性高血压如何诊治？这里有一篇最新攻略(2)

利尿剂是在所有降压药物中控制顽固性高血压最有效的药物，纠正容量负荷是成功治疗RH的关键措施之一。

图2  正确使用利尿剂

（3）合理联合用药（需要联合≥3种不同机制降压药物）

2016年FSH/FSC《RH管理专家共识声明》指出，除噻嗪类利尿剂外，三联降压药还需包括RAS阻滞剂（ARB或ACEI）以及钙离子通道阻滞剂（CCB）。其他药物类型仅在出现上述药物副作用或有相关适应证时使用。

2013年ESC/ESH推荐三联疗法用药可以从以下四类降压药中选择：噻嗪类利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂及CCB。

目前尚未有随机试验评估不同降压药是否能够组成RH的三联疗法。

三联疗法大多为经验用药，是基于临床实际情况及不同降压药物的作用机制来选定。

图3  指南优选联合方案

（4）尽量使用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压及清晨高血压，提供24小时持续降压效果。

（5）遵循个体化原则

根据患者具体情况和耐受性，选择合适患者的降压药物。

具体药物选择：

➤高肾素及高交感活性——选用ACEI/ARB+β受体阻滞剂

➤容量增高（高盐饮食、老年北方人群）——选用CCB+利尿剂，对于盐摄入量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量

➤ eGFR≤30 ml/（min·1.73m²）——选用襻利尿剂；非透析肾功能不全，应增加CCB剂量

➤肥胖患者——增加ACEI/ARB剂量

➤收缩压升高的老年患者——增加CCB剂量

2. 药物治疗进展

（1）螺内酯

2015年ESC年会上Bryan Williams教授报告了PATHWAY-2研究，结果显示，螺内酯组近3/4的患者血压得到明显改善，60%的患者应用螺内酯降压效果最好。他建议，螺内酯应作为RH患者的首选。

（2）单片固定复方制剂（SPC）

2018年ESH/ESC高血压指南建议，起始治疗即可使用SPC。

图4  2018 ESH/ESC指南推荐的药物治疗策略

（3）利尿剂

2018年ESH/ESC高血压指南建议，在现有治疗方案中加用低剂量螺内酯；如果对螺内酯不耐受，可加用其他利尿剂，如依普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类利尿剂或襻利尿剂；或加用比索洛尔或多沙唑嗪。（I类推荐）

（4）新药开发——达卢生坦

内皮素系统在高血压的病理生理中起着重要作用，内皮素受体（ETR）A拮抗剂（达卢生坦）是治疗顽固性高血压的亮点。达卢生坦对A型ETR具有高选择性、口服有效且作用时间长，因此可用于长期降压治疗。

达卢生坦的降压效果具有剂量依赖性，每日剂量在300 mg以内有较好的耐受性。主要不良反应有外周水肿、头痛等。

3. 治疗模式的转变

情绪和精神因素在RH中的地位不容忽视。在RH药物干预时应注意患者是否存在精神压力引起的血压过度反应，这也是干预RH首先要解决的问题，一旦发现，应双管齐下。

4. 有创介入治疗

（1）肾动脉交感神经射频消融术（RND）

RND是指通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。

（2）植入压力感受器调节装置

优点是激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物有互补作用；通过程控装置来改变输出电压的水平，来个体化调节降压过程及降压幅度。

这种新技术是降压领域中的一场革命，为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择，但需大规模试验明确其安全性和有效性。

（3）器械治疗的评价

器械治疗只在完全药物依从性不能控制血压时才考虑使用。器械治疗只适合在那些承担临床试验、熟练操作相关技术的医学中心使用。对于那些不能耐受联合药物治疗，或者无法依从药物治疗的患者，可考虑使用那些随机对照试验中证明疗效和安全性均可的器械治疗。