难治性高血压如何诊治？这里有一篇最新攻略

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2013年《RH诊断治疗中国专家共识》指出，在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂），1个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为RH。

2016年法国《RH管理专家共识声明》指出，RH是指通过合理的生活方式及饮食管理，同时服用三种适量抗高血压药物（包括噻嗪类利尿剂）至少4周，但由诊室测得（患者年龄＜80岁，血压≥140 mmHg；或患者年龄＞80岁，收缩压≥150 mmHg）并经诊室外确认的血压（家庭血压监测或动态血压监测）仍然未达标。

2013年ESH/ESC《高血压管理指南》指出，在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使收缩压或舒张压分别下降至＜140 mmHg和＜90 mmHg，称为RH。部分RH在排除继发因素、通过改善生活方式和合理药物治疗后仍不能有效降压达标，属于“真性RH”，也就是顽固性高血压。

2017年美国《成人高血压预防、检测、评估和治疗指南》重新明确了RH的定义，即经过至少5种不同类型的降压药，其中包括1种长效氯噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）及1种盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）充分治疗后血压仍不能得到满意控制。

美国国家健康与营养调查（NHANES）数据显示，RH的患病率大约为14%。2008年AHA关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中指出，小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验，推算RH的现有患病率为5%~30%。

2017年美国《成人高血压预防、检测、评估和治疗指南》指出，按140/90 mmHg的血压控制目标值，成人高血压患者中约13%属于RH。

按美国最新指南推荐的＜130/80 mmHg血压控制目标，诊断RH的患者人数约增加4%。由于流行病学背景与人口学、社会学等方面的差异，这一标准并不适用于我国，我国临床实践中诊断RH的界值仍为140/90 mmHg。

2018年发表在Heart杂志上的《全球RH患者的患病率——来自320万高血压患者的荟萃分析》提出了RH、假性难治性和真性RH的具体患病率。其中，真性RH为10.3%，经过明确显著治疗的RH为14.7%，假性RH为10.3%。慢性肾病、肾移植和老年患者发生真性RH的患病分别为22.9%、56.0%和12.3%。

与血压达标的患者相比，RH使患者脑卒中、心肌梗死、充血性心衰及慢性肾功能不全和总死亡率等不良事件的相对危险增加2.3倍。而且，包括静动脉内膜中层增厚、左心室肥厚、微量白蛋白尿、视网膜病变等靶器官损害的发生率也明显增加。

流行病学调查证实，RH患者经有效控制血压可使脑卒中发生率降低35%~45%，冠心病发病率降低20%~25%，心衰发生率降低50%。RH患者血压达标是心血管疾病防治的基础。

1. 诊断方法

血压测量是主要诊断手段，常用的测量方法有三种，分别为诊室血压测量、家庭自测血压和24小时动脉血压监测。

刚刚发布的2018年ESH/ESC高血压指南指出，动态血压监测是诊断RH的金标准，可以区分单纯夜间高血压、持续性高血压和白大衣高血压。相比于家庭自测血压，动态血压监测有着更多的优势，尤其是评估杓型状态。

2. 诊断步骤

诊断RH，应排除假性RH，如：

➤降压药物使用不当：降压药物的剂量不足及不恰当联用是假性RH最主要的原因

➤降压药物依从性差：种类单一、强化剂量不足、服药时间短

➤白大衣高血压：据报道，37.5%的RH存在白大衣效应

➤血压测量技术问题：如袖带太紧，测出血压偏高

➤生活因素：肥胖、高盐摄入、饮酒

图1  RH诊断步骤

1. 药物治疗原则

（1）避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量

对血压有影响的药物包括：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂等非麻醉性镇痛剂、拟交感活性药（如滴鼻剂、减肥药）、兴奋剂、口服避孕药、三环类抗抑郁药、环孢素A、促红细胞生成素、中药（如麻黄、甘草）等。

（2）正确使用利尿剂