六问胃癌手术，腹腔镜已成未来趋势

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得了胃癌一定要做开腹大手术吗？腔镜手术可以救治哪些胃癌患者？听听胃部肿瘤专家怎么说。 [原文来自：www.ii77.com]

作者：李光亚

采访专家：潘源教授  天津市肿瘤医院

采访嘉宾介绍：

潘源，教授，主任医师，天津市肿瘤医院高级病房科主任。医学博士，师从于我国著名肿瘤专家、中国工程院院士郝希山教授。在国内率先开展全胃术后消化道重建临床研究、胃癌的微创外科手术治疗、胃癌新辅助放化疗及药敏指导性化疗等，2009年在天津市率先完成第一例腹腔镜胃癌根治术。擅长胃肠道恶性肿瘤的根治手术及规范化治疗，尤其是胃癌的腹腔镜下根治手术和开腹根治术，胃肠道间质瘤的手术及药物治疗，全胃切除术后多种方式消化道重建代胃，胃癌的个体化及综合治疗，以及腹部其他恶性肿瘤的外科及综合诊疗。

一、为何胃癌的腹腔镜微创手术开展较晚？

潘源教授：最早腹腔镜微创手术用于卵巢、胆囊、阑尾等器官，手术小，器械简单。胃部手术因为解剖层次较多，所以相对复杂，且胃癌根治术难度系数较高、学习时间长，一定是在腹腔镜手术普及度较高的科室和医生间逐渐开展起来的。由于学习曲线高、学时长、技术难度系数高，所以开展较腔镜其他手术晚。

二、微创手术更适合早期胃癌吗？

微创胃癌治疗最早是在日韩推广的，当时技术、器械都有一定局限，腔镜手术适应证推荐早期胃癌。

随着各项进步，早期胃癌的微创手术推广速度加快，前瞻或回顾性研究的结论也都认为早期胃癌的微创治疗在出血、淋巴结清扫数量、长期生存率、术后并发症和预后、患者感受等方面不单不逊色甚至优于开放性手术。

随后有人用微创手术做进展期胃癌，目前10年前瞻性数据还没有出来，但从短期结果以及一些回顾性研究来看，远期疗效不比开放式手术差。

2016年9月，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组更新的指南将腹腔镜胃癌手术适应证扩展到可以做D2根治术的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌，已经不涉及病灶大小，在第一版指南还规定了病灶面积不超过10cm，可以说微创手术能覆盖大部分开放手术的患者。

三、开放式和微创手术在胃癌治疗上的差异有哪些？

微创和机器人手术是外科发展的趋势，不光在胃癌，所有尤其位于胸腹腔的如肺癌、大肠癌、肝癌、甚至胰腺癌的手术，它逐渐成为主流治疗手段。这种进步并非为了炫技，而是在创口大小、术后疼痛、并发症、下床活动时间、住院时间、术后生理和心理感受上有很大不同。

胃癌开放式手术上腹切口是20~25cm，腔镜手术开口很小，只需在腹部打4~5个0.5~1cm的“钥匙孔”，皮内缝合做好甚至肉眼不太看的出。

传统手术后，会放置2~3个引流管，等患者排气（术后3~5天）后4~5天才可进水和下床，患者切口很疼。

腔镜手术切口小，麻醉剂量少，术后肠功能恢复快，引流管可根据情况放置1根1~2天，甚至不放，术后疼痛减轻很多，术后第一能下床，第二天全量饮水，第三天进流食。

传统手术12~14天出院，微创结合康复手段平均7天出院。腔镜手术时间略长于开放式手术，但完全可接受（延长30分钟以内），而且是以更少出血、更清晰的视野、更快的康复作为回报而不是代价。

尤其整个治疗进程是前提的，患者感受也完全不同。

四、我国胃癌腹腔镜微创手术开展较晚，却能有很快发展的原因是什么？

潘源教授：第一例胃癌微创手术是在1994年的..，我国胃癌微创治疗更晚一些，2004~2005年开始，2010年成为趋势，只有6、7年时间，发展和普及速度很快，也逐渐有取代开放手术的趋势。可以说有四个因素为它的快速发展打下了良好的土壤。

（1）胃癌人口多，发病率和发现率上升促使技术进步

胃癌一直被认为是亚洲病，其实是发展中国家病，全世界胃癌一半在发展中国家，胃癌约40%在东亚。东亚主要指..、韩国和中国，..和韩国发病率最高，可达到60/10万，中国最新数据显示是俞30/10万。

数据上我国发病率并非最高，但因人口基数大，实际我国胃癌占全世界近40%。

谈及发病率和早期发现率，最新数据显示胃癌发病率位列所有癌症第四位，以往位居第二或三位。并非胃癌发病率下降，而是其他如乳腺癌、肺癌等发病率上升了，2016年胃癌发病率较2012年依然呈上升趋势。

发病率升高在很大程度上又归功于发现率。过去大众防癌意识弱、检查手段不完善、经济水平低，各因素改变后胃癌发现率升高了。日韩也经历了这样的变化，在1960和1970年代时早期胃癌上报率并不高，现在已达60%~70%。

（2）胃癌切除范围扩大，进展期癌同样可用微创手术

胃癌切除范围在近10年发生了很大变化，也成腹腔镜术快速发展的依据之一。

早期全球的普遍认识是胃癌切除范围要尽量大和干净。到2010年，..学者对这一观点发出挑战，以前最常用D3和D4根治术，但前瞻性研究发现D3较D2术的患者生存率并无提高，反增加死亡率和术后并发症。

胃癌不再是单纯靠扩大手术切除范围可治愈的疾病，选择合理的切除范围已成为主流观点。

当前已将D2根治术作为胃癌治疗首要推荐，D2根治术从技术难度讲又完全可由腹腔镜实现，为胃癌微创手术广泛开展提供了土壤。

另外，国内技术水平提升和器械普及以及国人意识的提高都加快了腔镜手术发展速度。

天津市肿瘤医院胃部肿瘤科从2009年开始胃癌腔镜手术，现在每年约做200例，腔镜手术占胃癌手术的20%~30%。

五、能否列举现在胃癌腔镜治疗热议的问题？

当前的热点难点很多，例如技术上如何将手术做的更流畅，怎样的手术入路能更彻底的清扫淋巴结，怎样的重建方式更符合生理更接近开放手术效果等，这是国内外会议中主要探讨的问题。

因为腔镜手术的器械通过小孔进入，活动空间也小，器官吻合会受到特定形状器械限制，目前大家在考虑用各种方法弥补这些问题，使操作更接近开放手术。

另外比较关注的是学习曲线，包括如何让初接触的医生通过合理成形的..体系，很快达到一定技术水平，缩短学习曲线。以后应该也会出台准入制度，更加规范化。

六、国内胃癌腔镜手术处于什么水平？

国内胃癌腔镜治疗的发展和普及速度很快，也逐渐有取代开放手术的趋势，总体上南方开展普及率高于北方，一是经济和观念因素，二是体型问题（北方体重大的患者较多，不能行微创治疗）。

另外北方中青年医生的胃癌微创活动不如南方多，针对这一问题，我们也希望通过搭建交流..来促进华北东北地区学术和技术交流，探讨普外科腔镜手术技术现状与需求、胃癌微创治疗的热点和难点，推动北方地区中青年医生普通外科微创技术的发展、手术技巧的提高与器械规范使用，使更多患者受益。

12月10日在天津召开的“北方中青年胃癌微创外科论坛”正是基于这一目的举办的，论坛定期举行，作为发起人，希望会议中针对胃癌分期、腔镜手术技巧、淋巴结清扫、重建方式及术中出血等的讲题和手术演示能为致力于此的医生带来更深层次的思想碰撞。

“谈镜论技暨北方中青年胃癌微创外科论坛第一期”现场

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