房颤患者突发恶心、呕吐，多导联ST段压低，你想到了什么？(2)

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再结合患者的病史，老年女性，长期口服抗凝药和地高辛，有严重的恶心、呕吐等消化系统症状，会是地高辛中毒吗？地高辛中毒可以引起消化系统的症状，可以引起心电图ST段压低的改变，可以导致房室传导阻滞，使房颤变得“规律起来”，眼前的症状和心电图表现，似乎都解释得通。

再来看图3，为类右束支阻滞的宽QRS波心动过速，下面V1长导联上红色箭头标记出了P波，可见存在房室分离，室率明显快于房率，诊断为室速没有问题。在“房室传导阻滞的情况下”，合并快速的心律失常，这也是地高辛中毒的典型特点。

立即完善地高辛浓度测定，为4 ng/ml（参考范围0.8-1.2 ng/ml），予地高辛特异性抗体治疗，地高辛浓度降至正常范围。后患者室速自行转复为窦性心律（图4）。仍可见多发的ST段压低，较图1无明显动态变化，这也是进一步除外心肌缺血的间接证据之一。

图4 患者室速终止后，转为窦律，仍可见多发的ST段压低

当我们只能看到胸闷和ST段压低，我们想到了急性心肌梗死；当我们把房颤病史、服用地高辛、消化道症状、房颤心律相对规整、多发ST段压低、室速都结合起来，我们想到了地高辛中毒。多角度的看问题，尽量显露疾病的全貌，我们才能更加接近那最后的真相！

以往的教科书都说地高辛中毒ST段会产生特征性的反√式改变（图5），大家觉得这例的ST段形态符合吗？所以凡事说起来容易，做起来难，多角度的看问题，确实还需要我们不断地去修炼！

图5 教科书示意的地高辛中毒产生反√式ST段改变

参考文献：

[1] Ana Devesa Arbiol, Juan Martínez-Milla, Juan Benezet-Mazuecos. Dangerous ECG in the Ward. Circulation. 2018; 138: 947-950.

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[3] Clancy C. Electrocardiographic principles. In: Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, eds. Goldfrank’s  Manual of Toxicologic Emergencies. New York, NY: McGraw-Hill; 2007: 29–40.