房颤患者突发恶心、呕吐，多导联ST段压低，你想到了什么？

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

下面我们一起看看这个突发恶心、呕吐，心电图提示多导联ST段压低的房颤患者，到底发生了怎样的故事？

患者为89岁老年女性，既往有房颤和哮喘病史，长期口服药物进行抗凝治疗，口服地高辛控制心室率及治疗心功能不全。本次因急性呼吸道感染收入院，入院后患者出现明显恶心、呕吐，伴胸闷、呼吸困难、大汗，测血压90/50 mmHg，立即完善心电图，提示为窄QRS波心动过速，心率在105-110次/分，P波消失，RR间期绝对不齐；下壁导联，V2-V6导联多导联ST段压低（图1）。

图1 患者入院心电图，提示窄QRS波心动过速，心率在105-110次/分，P波消失，RR间期绝对不齐，伴下壁和前壁多导联的ST段压低

看到这里，很多人可能已经按耐不住，老年女性，出现胸闷、呼吸困难症状，心电图提示下壁和前壁多导联的ST段压低，且伴有aVR导联ST段抬高，aVR导联比V1导联ST段抬高的还明显，这不是明摆着的急性心肌梗死嘛，而且罪犯血管为左主干或前降支开口病变，或严重的三支病变，还等什么，赶紧急诊冠脉造影吧！

于是紧急完善了床旁心脏超声，提示左室大小正常范围，左室射血分数45%-50%，声窗差，患者配合欠佳，局部室壁运动异常未能评估。立即完善了冠脉造影，可令人大跌眼镜的是，冠脉的三个主要分支均未见明显狭窄（图2）。

图2 患者冠脉造影提示前降支、回旋支和右冠均未见明显狭窄

一波未平，一波又起，正在大家都一筹莫展、毫无头绪的时候，患者又出现了新的状况，发生了宽QRS波心动过速（图3）。急性心肌梗死已经除外，这宽QRS波的心动过速肯定不能用缺血相关室速解释。

图3 患者新发宽QRS波心动过速，类右束支传导阻滞，长V1导联可见房室分离，室率快于房率。红色箭头指示P波

那么到底是什么原因，让一个房颤的患者，出现了胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐的症状，心电图开始为窄QRS波心动过速伴多导联的ST段压低，而后又出现了宽QRS波的心动过速。看来我们需要从头梳理下这个病例。

首先来看图1，窄QRS波心动过速，心率在105-110次/分，P波消失，RR间期绝对不齐，诊断房颤应该问题不大。但是我们再仔细看看RR间期，虽然其绝对不齐，但相比其他“典型”的房颤患者，还是过于“规律”。

对于一个房颤患者的心电图，一旦其心律变得规律起来，只有如下几种可能：（1）转为房扑；（2）转为窦律；（3）合并完全性房室传导阻滞。转为房扑可见规律的F波，转为窦律可见清晰的窦性P波，结合图1，这两种情况显然都不是。

而合并完全性房室传导阻滞后，所有的f波均被拦截在房室结之上，心室由交界区或室内的逸搏心率控制，自然变得整齐。对于这个患者，心律还是室上性的，但心律比“房颤整齐”，比交界区逸搏“混乱”，看来是处于一个接近完全性房室传导阻滞的状态，使得完全没有规律的房颤，变得相对“规律”。