三明医改再出新招，医生年薪制有多大可能？

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2012年，福建省三明市启动医疗改革并取得一定成果。有人喝彩，并认为其模式可供全国借鉴；也有人唱衰，认为这并非中国医改真正的出路。无论如何，在中国医改的大背景下，它至少提供了一个可供分析的样本和值得参考的经验。

近期，三明市又出台了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》，继续深化医药卫生体制综合改革。

整体来看，政府努力为医院松绑，有将医疗从国家的社会事业推动为市场的专业服务的趋向。文件首先界定了政府和医院之间的责任关系，指出“政府作为出资人的举办监督职责”和“公立医院的自主运营管理权限”。

实际上，这里限定的“监督职责”在稍后的条文中也被削弱。《实施意见》要求建立健全“以政府监督为主导、第三方广泛参与、医疗机构和医保经办机构以及药品招标采购机构自我管理、社会监督为补充的综合监管体系”。尽管这里强调政府在监管中的主导地位，但在大段规则的末尾又指出要推动医疗机构考核评价由政府主导逐步向第三方评价转变。这就一定程度上取消了政府监督医院的一项重要抓手。

同时，医院自主运营的独立性在文件中得到加强，最主要体现在人事问题和医务人员的薪酬问题上。

文件创新了公立医院编制管理方式，探索实行人员控制数管理，控制数内人员实行备案制管理。在核定人员总量以外，公立医院有用人自主权，可以公开招聘。文件还强调编内编外同岗同酬、打破专业技术职务聘任终身制、竞争上岗，形成有激励、有约束、能上能下、能进能出的灵活用人机制。简而言之，医院将在人事问题上进一步市场化。

在薪酬问题上，文件响亮地要求落实“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，并且提出要合理确定正常的增长机制。年薪制，一般适用于企业中的中高级管理者和一些创造性人才，他们的工作成果需要在较长的时间中取得和考核。其工资一部分是月薪，一部分根据考核结果发放。因此对于员工有一定激励效果。医院里以往只有对院长采取年薪制。按照文件设计，年薪制进一步肯定了医务工作者的自身价值，也激励他们不断学习，提高医疗服务水平。

一般而言，年薪制提供的工资通常要高于月薪制的工资。并且志在改革、激励医生的年薪也只有高于以往工资才会有意义。那么，多发工资的钱将从哪里来？

2012年，..明确取消了药价对公立医院的加成补助。公立医院的收入来源就剩下服务和财政补助，但事实上的“以药养医”仍然存在。三明市之前的改革正是挤压了虚高药价的水分才扭转了医保基金连年亏空的状况。因此，对于三明市而言，医院收入也将只剩下服务与财政补助这两个主要来源。

文件关于医院收入主要有两处提及。一是“调整医疗服务价格，及时转化为医院的合理收入”。这一点在三明市早已落地，在全国多地也已成为共识。另外一点，则是提出“确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入”。

这一办法其实也并不新鲜。事实上，2017年以来，三明市就在探索实施医保基金打包支付制度。三明市电视台在节目中这样解释这一制度：

“节余的医保基金可以当作医院医务性收入的一部分，超支部分医院自付。也就是说，生病开药的患者越多，医保报销的支出就越多，医保基金的节余就越少。换句话说，群众不得病或者少得病，医保基金的报销就少，节余的也就更多。引导各地医疗机构医疗服务向预防和保健的端口前移，促进全民健康。”

将乐县总医院院长廖冬平在电视中介绍了这一制度的成绩：“这半年，城乡居民和职工医保我们结余了将近1000万元。”

最近这份文件重点描述了这一制度的远景目标：

“促进各级医疗卫生机构主动从事健康促进与健康教育工作，促进形成‘小病在社区，康复回社区’的诊疗机制，推动以‘治已病’为中心转向‘治已病与治未病’并重，最终向以‘健康管理’为中心模式转变。”

可以说，但从文字上来看，这一政策拥有良好的出发点，但实际运行起来，或许将与目标背道而驰。

首先，虽然多做健康教育工作，可以普及健康知识，可以提高大家的健康意识，但是否真的能够有效降低发病率仍令人怀疑。毕竟疾病发生的因素太多。

第二，在我国，医疗资源仍然紧张，作为重要医疗资源的医生们是否真的有余力去从事医疗普及“治未病”也不太靠谱。健康知识普及或许也更应当交给专职人员去做。

第三，这一制度虽然强调要使医生以患者的健康为中心，但同时又将医保经费结余作为医生薪资的一部分，实际上是在医患之间设置了经济上矛盾的竞争关系。并且，医生相对患者的信息优势使他更可能滥用在开具药物时的决定权力，从而有演变成该开不开药、看病未治病的危险可能。

所以，单纯根据2017年三明市医保基金结余情况而言，推行年薪制是可能实行的。但是三明市医药体制所显示出来的问题仍然严重，保障患者健康权益的道路也仍然任重道远。