药物、射频、ICD齐上阵，终于脱离室速噩梦！

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作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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55岁中年男性，开车过程中突发意识丧失，意识丧失前自觉心悸，无胸痛、呼吸困难，意识丧失持续约几十秒钟后自行恢复，意识丧失期间无大小便失禁，无口舌咬伤，意识恢复后无自觉不适；呼叫急救车，在急救车转至医院的过程中，心电图记录到了宽QRS波心动过速（图1），当时患者伴有黑曚症状，无胸闷、胸痛。

图1 患者于急救车记录到的宽QRS波心动过速心电图

于当地医院就诊后，复查心电图转为窦律（图2），立即完善冠脉造影，未见明显冠脉狭窄。完善的心肌损伤标志物提示TNI仅轻度升高，心脏超声未见节段性室壁运动异常，EF值正常，二尖瓣前后叶脱垂，轻中度关闭不全（图3）。

图2 患者窦性心律心电图，未见显性预激

图3 患者心脏超声，未见节段性室壁运动异常，EF值正常，但存在二尖瓣前后叶脱垂

来看图1的心电图，为宽QRS波心动过速：（1）I导联主波负向，宽度大于120ms；（2）aVR导联R波；（3）胸前导联主波正向同向性，无R/S移行导联；（4）I导联和aVF导联主波均负向，电轴位于无人区；（5）伴有室早的R on T现象，室早形态和心动过速形态相同。所有这些表现，支持该宽QRS波心动过速为室速，当然不能除外房颤伴旁道前传。但患者窦律时心电图未见预激，可基本除外房颤伴旁路前传的诊断。

基于此，给患者加用胺碘酮、比索洛尔和补钾补镁等治疗，持续心电监测，发现最初48小时室速未再发作，但48小时后和图1同形态的单形性室速再次出现，反复出现上述的R on T现象，此时窦律时心率减慢至50bpm，QTc延长至550ms，增加胺碘酮QTc会进一步延长，增加比索洛尔会导致心率进一步减慢和血压降低，药物看起来也遇到了瓶颈。尝试增加了比索洛尔的剂量，室速基本控制，但心率进一步减慢至40bpm，患者乏力明显。综合考虑决定为患者植入双腔ICD，一方面室速再发时预防猝死，另一方面通过提高心房起搏频率，增快心率，缩短QTc，减少R on T，同时在ICD植入后可进一步加大比索洛尔的用量，而无需担心心率减慢的副作用。

可不幸的是，ICD植入后的第2天，患者已经抑制的室速再次出现，前后出现了14次针对室速的恰当放电。已经植入了ICD，室速反复发作频繁放电，交感风暴，药物治疗无效，我们该何去何从？虽然首先应用了镇静药物暂时减少放电次数，但这显然不是长久之计！

考虑到患者室速发作时均有室早的R on T现象，且室早的形态和室速发作形态相同，决定对室早和室速进行射频消融。通过体表心电图我们可以对室速起源进行初步的定位：（1）I导联负向，V1导联正向R波，说明室速起源自左室；（2）V1-V6导联正向同向性，说明室速起源自左室靠后的位置；（3）II、aVF导联主波负向，III导联主波正向，说明室速起源位置不高，大概在二尖瓣环水平。综上，该室早/室速起源自左室二尖瓣环水平后壁区域。

术中通过程序刺激诱发了临床发作的室速（图4），而后通过主动脉逆行的方法将消融导管送至左心室，图3传递了几个关键的信息：（1）宽QRS心动过速发作时，心室波明显快于心房波频率，存在房室分离，从腔内的角度明确了室速的诊断；（2）消融导管记录的左室室波明显早于右室导管记录的右室室波，说明室速起源自左室；（3）消融导管局部记录到小A波大V波，V波前伴有碎裂电位，说明当前消融导管所在位置即为消融靶点，消融的靶点距离瓣环不远。

图4 术中程序刺激诱发室速，消融靶点局部电位放大后，可见小A大V，消融导管局部室波前存在低振幅的碎裂电位，证实靶点位于二尖瓣环附近的左室后壁

通过三维标测系统进一步确认消融靶点，可见在后前位的角度（图5），消融靶点确实在二尖瓣环水平的后壁区域，局部的心室电位领先体表QRS波32ms，单极电位为QS型，符合理想靶点的特征。

图5 消融靶点的三维图像，可见局部的室波提前体表QRS波32ms，单极电图为QS型

在此区域消融后，术前诱发条件不能再诱发室速，静点异丙肾上腺素，未见室速，重复术前诱发条件，仍无室速，观察1小时后，再次静点异丙肾上腺素并行电生理刺激，仍无室速发作，考虑室速消融成功。

术后患者继续胺碘酮和比索洛尔应用，维持血钾在4.0-4.5mmol/L，未再发作室速，进行了运动试验，仍无室速发作。出院随访4月，ICD程控也无室速发作。在药物、ICD和射频消融的联合作用下，患者这噩梦般的室速，终于沉寂了！

参考文献：

[1] Coluccia G, Punzi R, Polini S, et al. The nightmare ECG of a spontaneously aborted sudden cardiac death. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018; 24(1): e12547.

[2] Basso, C., Perazzolo Marra, M., Rizzo, S., et al. Arrhythmic mitral valve prolapse and sudden cardiac death. Circulation, 2015; 132(7): 556–566.

[3] Sriram, C. S., Syed, F. F., Ferguson, et al. Malignant bileaflet mitral valve prolapse syndrome in patients with otherwise idiopathic out-of-hospital cardiac arrest. Journal of the American College of Cardiology, 2013;62(3): 222–230.