【周末讲坛】赵旭东：好大夫应有超卓的文化能力

近年来，“精准医学”概念的火热让医学界更多地把目光聚焦于遗传学、分子构造的研究上，神经病的诊疗也更倾向于探究疾病发生的生物学身分，药物治疗成为精神疾病诊疗的主流。然而，在同济大学医学院、人文学院传授，同济大学从属东方病院临床心理科主任医师赵旭东看来，不克把人当成纯粹的生物学机械，要振兴中国精神医学里的人文精神、人体裁系。好的大夫应该在循证实践中络续强化本身的文化能力。他将本身的这些思虑分享在了第八期中德高级家庭治疗师一连..项目第一次集训中。

今天给人人讲DSM-5（美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版）中的文化访谈，跨度很大，或者需要人人打开脑洞。DSM-5是生物医学提高的伟大标记，今天跟人人说一说和DSM-5成长势头并不是完全一般的此外一种力量，即人文医学的力量。

2015年1月20日，美国前总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学规划”（进展可以经由绘制出人类基因组图谱来引领一个新的医学时代，并规划采集逾百万自愿者的基因信息作为研究对象。——编者注）。此后全世界几乎把医学成长的很大进展依靠在遗传学、分子构造上。DSM-5就是朝着这个偏向，使用十几、二十年以来的证据，建造了“精神障碍就是脑病”的系统，把精神障碍按照生物学的病因分类，大幅度抛却了传统的神经病理学。德国神经病学家、哲学家卡尔·雅斯贝尔斯100多年前建立的神经病理学系统，如今越来越受到无视。精神动力学越来越被淡化，弗洛伊德精神剖析理论的影响越来越被淡化。

然则，有一个破例——文化评估访谈，让我感觉对照新颖。DSM-5系列出书物中有一本《Handbook on the Cultural Formulation Interview》，翻译过来是《文化访谈手册》。DSM-5作者里有一多量很有意思的人，他们进行着固执的鼎力倡导人文神经病学的抗争。

这些年我一向在呼吁，要振兴中国的精神医学里的人文精神、人体裁系，稀奇是要鼎力成长“懂得的心理学”，不要让“解说的心理学”或许“注释的心理学”统治了我们的心理卫生范畴。

我本人一向首倡细腻医学，精准医学的年月要讲细腻医学，不要把人当成纯粹的生物学的机械。若何在这个新的时代把它们（DSM与人文医学）和谐起来呢？我感应很不测也很欣慰，在DSM-5里也显现了文化的身分！

我们如今把希波克拉底时代界说为西医发端的年月。希波克拉底其时说，医学有两个属性，一个是科学的属性，另一个是道德的属性。雅斯贝尔斯总结的科学的方式，一个是追求因果关系，一个是追求意义的关联。医学史上一直地有这两种方式的矛盾，好多具体的对立论点大略能够概括在这两个领域里面。今天我们说到的精神医学的矛盾也是如许，讲细腻与讲精准对立统一，讲干涉、实体、实证的医学，与讲叙事讲话、讲故事、讲文本的对立统一。大夫的本领，除了手头的功夫，还要有嘴上的功夫。

前几年，北京大学的徐凯文先生提出一个“空芥蒂”的概念，激发了社会舆论的普遍存眷。他有一个说法，正本是有上下文的，然则若是乍一听而没有听他注释，就很吓人。他似乎是说：某大学的学生有30%多有在世没有意思的念头。好多人较真：你为什么乱发现精神科的病？这个不是病。我翻了好多书，想认识“空芥蒂”究竟怎么回事，后来就发现，四五十年前，在欧洲以及美国，这个问题也商议过，它涉及通俗人的存在的问题，如异化的问题，无意义感，虚无主义的问题，也涉及精神科的偏差，如神经症性障碍、人格障碍、抑郁障碍、神经病性障碍。

这个所谓的“空芥蒂”，仅仅用如今的生物医学是基本没有法子应对的，需要着重于运用社会人文科学的常识理念行止理。如今心理学用的是还原论，还原论事实上是真正的虚无主义。“空芥蒂”哪来的？我认为是一天到晚讲科学讲出来的，对科学迷信，反而就害了“空芥蒂”，因为不再把人的精神当做一个存在来考虑。这也许是最大的悖论！

所以，我们要从新去找除了科学心理学之外的此外的心理学。我想我们的精神科如今就害了“空芥蒂”，因为很多精神科大夫对精神没有乐趣，对真正的心理没有乐趣，只对心理的物质根蒂感乐趣。这就是麻烦的事情。所以我在这个处所要说，我们要废除“脑神话”。“脑神话”是雅斯贝尔斯100多年前就指摘过的器材——生物学还原主义。其时有人采访他，问你为什么热衷于搞精神医学，他说是想要知足他的两个需要——一个是在人的实际中去熟悉人；另一个是在实际的实际中加以运用。他的神经病理学固然慢慢地被人所不齿了，然则今朝全世界的精神科大夫照样要进修精神症状学，只不外不是在他本来的人文配景下去进修。

所以这几年，我一向在呼吁，必然要正视所谓的懂得的心理学，或许叫意义的心理学。

说到懂得的心理学和临床的关系，我就想引用我最赏识的、如今仍健在的加拿大专家Laurence Kirmayer的话。“世界文化精神学会”曾给他颁了终身成就奖。他说，临床大夫和心理治疗师，要有三套手腕、三套常识：一套是经典的神经病学，包罗生物神经病学；此外一套是社会人文的精神医学，这套器材就是懂得的心理学。以生物医学为根蒂的、神经科学为根蒂的心理学是注释的心理学，解说的心理学，不是达到人心的心理学，是达到人脑的心理学。这两套器材要经由我们自身，作为一个治疗的对象，把他们融合起往来实现，传达给病人。焦点的本领就是第三套手腕，即Empathy, 共情、同理心。有前两套常识，没有第三套手腕——共情的能力，也是白费。

Kirmayer曾说：循证实践强调基于研究证据而非临床印象、直觉或习惯。临床实践受到好多心理、社会、文化身分影响。这些潜在身分会使临床判断发生误差。也就是说，我们强调的社会文化身分，不光影响我们的办事对象，还会影响我们本身。所以我们要讲循证实践，要反思我们的熟悉论，反思常识是若何成长、构建的，以及在脑子里是若何发生证据，依据的是什么科学方式。

是以，我要强调在循证实践中强化文化能力，文化能力用于临床有很主要的实际意义。

文化、说话、民族性和..，影响着精神障碍的病因、示意和病程。健康的社会影响身分是靠文化价格、机构和实践运动来构建、合理化和维持的。精神问题的发生、成长轨迹都是由文化系统和互动来塑造的。助人者和机构对患者的文化配景、文化认同和文化关切做出得当和有效回应的能力就是文化能力。文化能力被认为是对文化多样性的回响策略，能够削减心理健康方面的不屈等。

如今医务人员形象欠好，医患关系欠好，因为我们自废武功一成至三成。为什么这么说？大夫开处方，做手术，有10%~30%的结果是靠精巧的关系、沟通来杀青的，不耐性、不跟病人好好说话就是自废武功。

大药厂做任何一个靠谱的药，上市前平均要花3.5亿美元做临床疗效的随机双盲对照实验，验证除了30%的心理结果，是否真的有生物学结果，因为所有的药，在服药人群发生的疗效回响中，平均约有10%~30%是心理学效应，也就是“抚慰剂效应”。和病人好好沟通，供应文化敏感性、亲和性的办事，你就比别人厉害一成至三成。

我在云南一个叫寻甸..彝族自治县的小县城里长大。是以，我深知外埠人在上海落脚，要面临若何伟大的文化挑战。近30年以来，上海一半户籍生齿是外来生齿，只有一半是上海内陆人。在上海讲文化能力至关主要。我在上海当大夫立住脚跟了，自省是因为我有很强的文化意识，具备较强的能和分歧人打交道的文化适应能力。你想当个有名的大夫，让患者喜欢的大夫，就要懂这些器材。

大夫的文化能力施展在对患者文化配景的临床评估之中。

1994年，曾有人提出，把动力性的神经病学赶走了不成，应该到场文化史提纲。到了2013年出书的DSM-5，这个提纲细化为半定式访谈，设定了16个问题。如：“您今天为什么事来这里？”“为什么这个事发生在您身上了，您是怎么看的？原因是什么？”这相当于在小我病史里大大强化了文化史，一样大夫写病历的内容要包含：主诉、现病史、既往史、小我史、家眷史。然后进行神经系统搜检、精神搜检、实验室搜检。这个文化访谈相当于在小我史里大大扩展了文化史。这表明文化精神医学正式走进了临床实践，能够进行把持了。

以前文化精神医学只是研究少数民族，好比洋人跑到非洲、大洋洲、亚洲，去研究跟他们纷歧样的人。如今认为文化精神医学跟每小我都有关，我们本身的民族也要研究。

文化身分的临床评估提纲首要包罗几个方面：

描述个别的种族、民族，或文化关系群体。对其与他人竖立关系、获得资源，应对成长性的和实际的挑战、辩说或逆境有影响。中国人喜欢扎堆，喜欢弄个商会、老乡会，靠地区籍贯“拉帮结派”。到外国去，听到有人说中国话，就想着：老乡来了。这就是文化身份认同。

说话能力、偏好及使用情形。通俗地说，就是讲什么话。以前上海人到哪里都讲上海话，别人就对他反感，其实这个反感里面包含了恋慕、崇敬、嫉妒等诸多非常复杂的感情。

..归属、社会经济配景、出生及生长地、迁徙履历或移民身份、性取向也是身份认同的主要内容。前些年，中国追随世界的潮水，不再将同性恋当做病态，社会慢慢地就对他们包涵，慢慢地就有“出柜”等新名词。这就是一个社会转变的过程。

这影响着患者个别体验、懂得症状或临床问题。举例来讲，中国人常用“上火，着凉”之类的俚语来描述躯体症状；中医用阴阳五行学说、情志学说来对所感知到的病因进行注释。

即社会情况中存在的要害应激源和社会支撑，大夫要知道患者家庭有几多资源能够用。

大夫应该熟悉到个别与临床人员间在文化、说话、社会地位方面的差别或者导致沟通、交流的难题，并且会影响诊断和治疗。种族主义、社会漠视影响诊疗过程中的信任和平安。

中国当前的医患关系是对照重要的。造成这个情形的影响身分好多，但临床层面有很直接的身分，是大夫要看太多病人，跟病人说话的时间太少。越是跟病人说话少的科室的大夫越轻易卷入医患辩说事件，医患间的沟通至关主要。

文化史的信息在收集、总结后要与进一步的诊疗规划相保持。

我有一位病人同时在吃十七八种药，光精神科的药就有七种，他除了上班就在病院里转。我跟病人说，从今天起头，我的义务就是让你尽量少吃药，品种削减，剂量削减。我还有一位病人，不敢出门，请过院士去家里看，一向当做躯体疾病进行治疗，一天吃二十几种药，药费几千元。这两个病人都是文化不高的老板，患有焦虑障碍，他们对生物医学有种盲目的迷信。他们非常相信，所有病做了搜检后就该吃药。

大夫对病人进行文化评估之后，最终要把评估的究竟落实在干涉手段上，影响人，让人发生改变。这是促进转变的能力。

文化评估，若是应用到精神科范畴，就有家庭治疗，将系统的理念用于问诊、干涉傍边（家庭治疗的对象是一个整体家庭，治疗师不会孤零零对待乞助者的问题，而是从家庭系统角度去注释小我行为与问题。——编者注）。系统式治疗的提问有干涉的力量。这就是假设提问、轮回提问、前馈提问这些方式最神奇的处所。它们不是纯真地获守信息，而是一边问一边制造干涉的力量，储蓄转变的势能。家庭治疗在人际系统这个条理对人供应匡助。家庭治疗跟其他派别的治疗方式分歧，强调平等、合作。家庭治疗素质上也是一种心理疗愈、文化疗愈。

德国海德堡大学医学博士，同济大学医学院、人文学院传授，精神医学、哲学心理学博士生导师，从属精神卫生中心（筹）院长、从属东方病院临床心理科主任医师。兼任国度卫生健康..精神卫生和心理健康专家..委员、中国心理卫生协会副理事长暨心理治疗与心理咨询专委会主任委员、中华医学会意身医学分会副主任委员、中国医师协会精神科医师分会常委。