CCIF2019丨郭继鸿：2019心电学新进展——迷走积分法、“少女之吻”征……

室速能够采用导管消融治疗，近期显现了无创性放射消融的新方式。2017年12月，Cuculich传授等在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上揭橥了一项研究，采用体表整合心电图成像手艺为室速定位标测，随后应用放射治疗手艺，对室速进行无导管的无创性放射消融治疗。究竟显露，5例难治性室速患者经无创体表消融术后，室速的发生率较放射消融之前降低99.9%，患者的射血分数未受影响；3个月时临近肺组织有轻度炎症改变，1年后消退。

无创三维标测手艺的"三部曲"包罗用电极背心高密度采样、构建心脏电剖解模型、完成心脏电运动的各类标测图。无创三维标测手艺于2017年6月获得美国FDA核准用于临床。

2018年10月，Clifford和Cuculich传授发布了立体定向放射治疗19例难治性室速的单中心前瞻性I/II期试验究竟。采用该方式治疗后患者的室速发生削减94%，充裕一定了治疗结果。不良回响以乏力、低血压、无症状性心包积液、放射性肺炎等轻中度为主，2例放射性心包炎和心衰患者之后均好转，未视察到严重不良回响。

无创性放射消融方式具有里程碑式的汗青意义，标记着心律失常的根治性治疗从有创导管消融进入到体表无创治疗的时代。

阵发性房室传导阻滞（P-AVB）是晕厥的一个确定性原因，界说为突发性三度AVB，伴≥2个一连P波下传阻滞和心室停搏>3秒。其两种常见的发生机制离别为迷走性（功能性）或器质性，二者的分辨有时好不容易。更主要的是，AVB的发生机制分歧，治疗方式也分歧，是以二者的分辨诊断非常主要。

迷走积分法（Vagal Score）是心电图分辨P-AVB机制的新指标。迷走神经兴奋时，窦房结示意为窦率减慢，房室结传导减慢，对希浦系统无影响。是以发生P-AVB时，心电图上经常会显现窦率减慢和房室传导减慢的示意。

1. 迷走积分法的指标

（1）平昔心电图正常，无AVB或室内传导障碍；

（2）P-AVB前有PR耽误；

（3）P-AVB可被PR耽误激发；

（4）P-AVB前有窦率减慢；

（5）P-AVB可被PP减慢激发（无AVB或室内传导障碍）；

（6）心室停搏时代窦率减慢；

（7）PP缩短可完结P-AVB。

以上指标，一项阳性时积1分（图1）。当积分≥3分时，高度提醒迷走神经介导机制。

图1. 迷走积分法典型指标

此外，提醒器质性P-AVB的指标包罗：（1）有传导系统远端受累示意（摆布束支、室内阻滞）；（2）室早激发P-AVB；（3）逸搏使房室传导恢复。以上指标，一项阳性时积-1分。

2. 典型病例

患者男性，25岁，竖立倾斜试验中诱发P-AVB。评估如下：（1）根蒂心电图正常；（2）PR耽误激发P-AVB；（3）P-AVB前PP耽误；（4）PP耽误激发P-AVB；（5）心室停搏时窦率减慢（图2）；故迷走积分5分。

图2. 该患者心电图

患者男性，61岁，晕厥；长程心电监测到心脏停搏16.5 s。P-AVB前窦率减慢（图3）；迷走积分1分。

图3. 该患者心电图

患者女性，62岁，眩晕；自发P-AVB，根蒂心电图为一度AVB、CRBBB、电轴左偏。评估如下：（1）室早诱发P-AVB；（2）室性逸搏完结P-AVB（图4）；迷走积分-2分，认为属于器质性P-AVB，建议植入起搏器。

图4. 该患者心电图

3. 临床意义

（1）分辨P-AVB发生机制，积分≥3分则可确定为迷走性P-AVB，避免起搏器治疗；

（2）确定器质性P-AVB时（＜3分或负分），尤其是希浦系统阻滞时，应实时赐与起搏器治疗；

（3）迷走积分法的理念除用于P-AVB机制分辨外，还可用于心电图和动态心电图显现其他房室阻滞（包罗一度、二度、I型、II型）及2:1阻滞等的分辨。

（4）深入研究后，可提出房室阻滞的迷走积分法。

Bix轨则是指房速、房扑伴2:1下传时，当两个房扑波浮现在QRS波之外时，轻易诊断。然则，当房速、房扑发生时，有或者个中一个P波（房速）或F波（房扑）正好落在两个RR中央，另一个重叠在QRS波中，这时要立刻意识到另一个心房波落在QRS波中。猜忌Bix现象时，可让患者深吸气，兴奋迷走神经，按捺房室结传导，使F波或P波..出来而诊断。2018年11月Heart Rhythm杂志上登载了一份心电图病例，提出"少女之吻"征。它与Bix轨则千篇一律，有"异曲同工"之感化。

1. 心电图特点

（1）假性双峰T波。逆向P波落在心电图T波上，可示意假性双峰T波（图5B），酷似双唇中的上唇（图5A）。

图5."少女之吻"征

（2）逆向P波时限短。T波不显着的导联（如V1导联）中浮现出一个时限很短的P波，剖析后可明确其为逆向P波。

（3）或者有心率凌驾一倍的心动过速（图5C）。心动过速发生时，能够形成宽QRS波心动过速。

（4）2:1与1:1瓜代。绘制梯形图可知，多数有房室2:1与1:1下传瓜代发生，患者室上速机制多为房室结折返性心动过速。

2. 发生机制

当室上速伴房室2:1下传时，室率或者不快而使室上速被漏诊（图5A）。此时心动过速的逆向P波落在T波上，形成T波的切迹，组成酷似嘴唇的外形（"少女之吻"），使我们想到或者是一个逆行P波，而QRS波群中还或者融有另一个同样的房波而组成2:1下传的心动过速（图5B、图5C）。

3. 临床意义

（1）房室结折返性心动过速发生时，感动经房室结逆传引起逆向P波，心房感动"对称"，呈离心性，故逆向P波的时限较短。

（2）"少女之吻"征存在时多为房室结折返性心动过速，逆传与前传均呈2:1传导的情形。