卒中二级预防的血压治理｜含多部指南介绍

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1. 脑卒中十大可控危险身分

2016年揭橥于Lancet上的两项卒中一级预防研究究竟均明确提醒脑卒中90%以上的危险身分是可治疗的。个中INTERSTROKE研究究竟提醒，90%的脑卒中风险归因于10个可控危险身分，即高血压、抽烟、腹部肥胖（腰臀比）、饮食（不健康）、常规体力运动少、2型糖尿病、喝酒（每月跨越30尺度杯或酗酒）、心脏原因、载脂卵白B与A1比值（ApoB/ApoA1）、心理应激或抑郁。个中34.4%的卒中归因于高血压。多项研究表明，经由早期筛查和治理高血压患者——能够改变的危险身分，降低脑卒中的风险。

2. 我国高血压防治任重道远

高血压是脑卒中最主要的危险身分，多项研究表明，与西方国度比拟，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高，我国高血压防治任重道远。一项揭橥在A Intern Med上的一研究究竟提醒，血压水平与心血管风险呈一连、自力、直接的正相关关系。脑卒中仍然是今朝我国高血压人群最首要的并发症，冠芥蒂事件也有显着上升，其他并发症包罗心力弱竭、左心室肥厚、心房颤抖、终末期肾病。

《中国脑卒中防治申报2018》指出，固然我国脑血管病防治工作已初显成绩，但仍面临伟大挑战，防治系统亟待进一步增强。但我国脑卒中仍呈现出高发病率、高致残率、高灭亡率、高复发率、高经济肩负五大特点。

分歧国度和区域高血压指南的更新情形见图1。

图1 分歧国度和区域高血压指南的更新情形（点击可查察大图）

在2017年美国ACC/AHA高血压指南中，高血压被从新界说为≥130/80 mmHg，作废了高血压前期的分类，血压治理的干涉点前移。

2017年美国ACC/AHA高血压指南中涉及脑卒中患者的介绍：

➤ 既往接管降压治疗的高血压患者，在发生脑卒中或TIA后的前几天从新启动降压治疗可以削减再发卒中和其他血管事件的风险。（Ⅰ，A）

➤ 对于发生脑卒中或TIA的患者，应用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或噻嗪类利尿剂结合ACEI治疗是有益的。（Ⅰ，A）

➤既往未接管降压治疗的高血压患者发生脑卒中或TIA后，若是血压≥140/90 mmHg，则在发病后的前几天启动降压治疗可以削减再发卒中和其他血管事件的风险。（Ⅰ，B-R）

➤ 对于脑卒中或TIA患者，应凭据其归并症及药物药理特点进行个别化治疗。（Ⅰ，B-NR）

➤ 对于脑卒中或TIA患者，降压方针值＜130/80 mmHg或许是合理的。（Ⅱb，B-R）

➤ 对于腔隙性脑卒中患者，方针收缩压＜130 mmHg或许是合理的。（Ⅱb，B-R）

➤ 既往未接管降压治疗的高血压患者发生缺血性脑卒中或TIA，而且血压＜140/90 mmHg，启动降压治疗的益处未获得证实。（Ⅱb，C-LD）

脑卒中二级预防高血压治理流程见图2。

图2 脑卒中二级预防高血压治理流程图（点击可查察大图）

2018欧洲ESH/ESC指南连结了高血压的界说尺度为140/90mmHg。高血压患者经常归并多种其他危险身分，而多种危险身分的归并存在会增加心血管风险。介绍应用SCORE系统评估患者的心血管风险。

SCORE 10年心血管风险评分见。

表1（点击可查察大图）

高血压患者危险度分层表2。

表2（点击可查察大图）

介绍没有因为已经存在的临床情形（已经诊断心血管疾病或肾病、糖尿病、严重升高的某些指标，如胆固醇、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。

对于中高危或已经归并心血管疾病的高血压患者，纯真降压并不克幻想地降低风险。在血压幻想掌握后，他汀治疗仍能够使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。介绍低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，一级预防不介绍使用阿司匹林。

并连系患者岁数、归并的临床疾病对于诊室血压的方针值做如下介绍：

表3（点击可查察大图） 

2018年欧洲高血压治理指南针对脑卒中患者的介绍定见如下：

➤ TIA患者发病后应立刻启动降压治疗；

➤ 缺血性脑卒中应在发病数天后启动降压治疗；

➤ 对于缺血性脑卒中或TIA患者，降压方针值SBP掌握在120-130 mmHg；

➤ 脑卒中患者高血压的治疗一线药物包罗ACEI/ARB+CCB/利尿剂。

2018年中国高血压防治指南中，高血压的界说仍维持140/90mmHg，新增了正常高值。2018年中国高血压防治指南危险分层新增了130-139分层，归并糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）即为中高危。

2010年版中国高血压防治指南与2018年版危险分层的转变见图3。

图3 2010年版中国高血压防治指南与2018年版指南的危险分层转变（点击可查察大图）

常用的血压测量体式首要有三种，即诊室血压，动态血压和家庭自测血压。2010版中国指南增加了对血压变异性（BPV）的测量方式。常用的诊室血压不克代表整体血压状况，因为存在“白大衣”效应；动态血压可回响分歧时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异；家庭自测血压能够反映数日、数周甚至数月、数年血压的历久状况，评价长时血压变异。

2018年中国高血压指南针对高血压伴脑卒中患者的介绍定见如下：

➤ 病情不乱的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压方针为＜140/90 mmHg。（Ⅱa，B）

➤ 急性缺血性卒中并预备溶栓者的血压应掌握在＜180/110 mmHg。

➤ 急性脑出血的降压治疗：SBP＞220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物掌握血压，160/90 mmHg可作为参考的降压方针值。（Ⅱb，B）

1. 缺血性卒中/短暂性缺血发生指南介绍

脑卒中的治理指南包罗美国、欧洲和中国等，这些年都在络续更新傍边，列国指南情形见图4。

图4 列国卒中指南情形 （点击可查察大图）

1995年我国开展的PATS试验是首个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的试验，该试验究竟提醒对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的感化。

2014年美国AHA/ASA卒中和短暂性缺血发生患者卒中二级预防指南介绍定见表2。

表2 （点击可查察大图）

2014年AHA/ASA指南与2011版指南比拟，澄清了启动降压治疗的参数和从新起头降压治疗的参数，并点窜了降压治疗的方针值。

2008年欧洲缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发生治疗指南建议按期监测血压，对于急性卒中患者不建议常规降压，建议在急性期后降压，包罗正常血压的患者。等候该指南的更新。

自从2010年今后，中国的好多指南都在络续地更新，包罗卒中一级预防和二级预防指南。2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发生二级预防指南针对高血压治理的介绍：

➤ 既往未接管降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后若是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级介绍，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级介绍，B级证据）。

➤ 既往有高血压病史且历久接管降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，若是没有绝对禁忌，发病数天后应从新启动降压治疗（Ⅰ级介绍，A级证据）。

➤ 因为颅内大动脉粥样硬化性狭小（狭小率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，介绍收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级介绍，B级证据）。因为低血举止力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应衡量降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级介绍，D级证据）。

➤ 降压药物种类和剂量的选择及降压方针值应个别化，应周全考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面身分（Ⅱ级介绍，B级证据）。

与中国2010版指南比拟，2014年版指南明确了启动降压治疗的参数，澄清了从新起头治疗的时间，降压方针值依据脑卒中的分歧分型而异。

2. 出血性卒中指南的更新

主要的脑出血指南首要有以下几个，表3。

表3（点击查察大图）

2015年美国AHA/ASA自发性脑出血治理指南的血压治理介绍定见：

➤ 对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情形下，快速降压至140mmHg或者是平安的（Ⅰ类介绍，A级证据），并可改善患者的功能预后（Ⅱa类介绍，B级证据；较上一版指南有修订）；

➤ 对起病时收缩压＞220mmHg者应在持续血压监测下积极予以静脉降压（IIb类介绍，C级证据；新增介绍内容）；

➤ 所有自发性颅内出血患者均应掌握血压（Ⅰ类介绍，A级证据；新增介绍内容）；

➤ 自发性颅内出血发生后应立刻赐与掌握血压办法（Ⅰ类介绍，A级证据；新增介绍内容）；

➤ 历久血压掌握方针为130/80mmHg是合理的（Ⅱa类介绍，B级证据；新增介绍内容）。

在预防复发方面，首先需要改变生活体式，包罗避免天天跨越2次的喝酒，避免抽烟和药物滥用，治疗壅塞性睡眠呼吸暂停或者对预防ICH复发是有益的。

2014年欧洲ESO脑出血指南介绍急性期脑出血6小时内强化减压治疗，即1小时内达到方针收缩压＜140mmHg是平安的，并且或者优于方针收缩压＜180mmHg，无稀奇介绍的降压药物（中级别，弱介绍）；建议掌握血压作为ICH后二级预防办法（中级别，强介绍）。

中国2014版脑出血指南急性期血压治理介绍：

➤ 应综合治理脑出血患者的血压，剖析血压升高的原因，再凭据血压情形决意是否进行降压治疗（I级介绍，C级证据）。

➤ 当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物掌握血压，凭据患者临床示意调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压方针值（Ⅲ级介绍，C级证据）。早期积极降压是平安的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级介绍，B级证据）。

➤ 在降压治疗时代应细密视察血压水平的转变，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级介绍，C级证据）。

在预防复发方面，该指南建议：

➤ 应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因掌握危险身分（II级介绍，B级证据）。

➤ 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级介绍，B级证据）介绍血压掌握方针为<140/90mmHg（II级介绍，B级证据）。

我国完成的一系列降压治疗的临床试验究竟表明，结合治疗是主要策略。

2017年美国ACC/AHA高血压指南介绍的高血压初始治疗一线降压药物包罗利尿剂、CCB、ACEI或ARB。2期高血压或血压跨越方针值20/10mmHg者，首选2种一线药物（自由结合或单片复方制剂）治疗。1期高血压可选1种一线药物治疗，并逐渐调整剂量，按顺序添加其他类别降压药物以使血压将至方针值＜130/80mmHg。

2018年欧洲ESH/ESC高血压指南介绍药物选择见图5。

图5 2018ESH/ESC高血压指南介绍药物选择 （点击可查察大图）

2018ESH/ESC高血压指南指出无论有无并发症，介绍大多数患者使用结合治疗作为初始治疗方案，优选的结合治疗方案包含RAS按捺剂（ACEI或ARB）和CCB或利尿剂。（Ⅰ级介绍，A类证据）

中国2018年高血压指南介绍健康的生活体式+服用降压药物+干涉危险身分、靶器官损害和并存的临床疾病，以达到降低心脑肾及血管并发症和灭亡总危险的基本方针。指南介绍的降压方针为：一样患者＜140/90mmHg（Ⅰ，A）；本事受者及部门高危级以上患者进一步降压至＜130/80mmHg（Ⅰ，A）。

2018年中国高血压指南介绍的治疗原则见图6。

图6 高血压的治疗原则 （点击可查察大图）

脑血管病高血压治疗的强适应证包罗：CCB、ACEI、ARB和利尿剂。我国临床首要介绍应用的优化结合治疗方案有：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

2017年5月，国度卫生计生委脑卒中防治工程..组织相关专家制订了《中国脑卒中防治血压治理指导规范》，关于脑卒中二级预防中的血压治理，有如下建议：

➤ 对脑卒中患者，建议历久持续性掌握血压以降低脑卒中复发风险；

➤ 个中大多数情形下，介绍尺度降压方针为≤140/90mmHg，耐受的情形下可降至≤130/80mmHg的幻想血压水平；

➤ 降压治疗过程中该当避免降压过快和注重削减血压变异性；

➤ 降压治疗的临床获益首要来自于降压感化自己，需要从用药依从性、药物副回响和经济费用等身分综合考虑个别化的抗高血压药物。

针对特别类型的卒中高危人群的血压治理，建议如下：

➤ 对症状性颅表里大动脉严重狭小病变的高血压患者，建议进步行主要脏器（脑、心和肾脏）血流灌注状况评估；个中不伴有显着脑灌注受损的患者，介绍收缩压降压方针130mmHg；而伴有显着脑灌注受损的患者，建议收缩压降压方针为140mmHg；

➤ 对归并糖尿病的脑卒中高危人群，收缩压降压方针介绍为140mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130mmHg；

➤ 对归并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，收缩压降压方针介绍为130mmHg；

➤ 对高龄老年人群（≥80岁），在平安降压的前提下，建议降压方针为收缩压<150mmHg，可以耐受能够持续降到＜140mmHg。

脑卒中人群的血压综合治理策略有：

➤ 在有前提的病院，介绍竖立专业化的高血压门诊以早期检出高血压以及合理的治理血压，并竖立脑卒中筛查及随访门诊，成立卒中小组行使移动及长途通信对象（如微信公家号、手机APP等..）以系统化治理卒中高危人群的可控危险身分（如高血压、糖尿病、高脂血症和颈动脉动脉粥样硬化症等）和指导其形成健康合理的生活体式；

➤ 介绍竖立卒中临床研究数据库，以收集临床数据和数据剖析，进行按期临床审核及质控反馈，实现临床研究向临床实践的应用转化。

我国脑卒中防治仍面临伟大挑战，掌握高血压是脑卒中防治的主要义务。对于脑卒中患者，建议历久持续性掌握血压以降低脑卒中复发风险，存眷降压时机，血压治理应贯穿脑卒中全程。要正视降压达标，应避免降压过快和注重削减血压变异性，制订个别化治疗方案，有助于脑卒中的二级预防。降压药物选择应优先用于长效制剂、结合用药、从药物依从性和患者耐受性方面综合考虑个别化的药物应用。