【干货】卢喜烈：室性早搏类似左束支阻滞图例

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男性，73岁，因“间断胸闷、气短10余年，加重5天”入院。高血压病史10年，最高血压170~180/100~110 mmHg。本次入院：血压119/71 mmHg，BMI 29.5 kg/m²。超声心动图：各房室腔大小形态正常，三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，左室整体功能减低。冠脉造影显示，前降支中段狭窄60%，回旋支中段闭塞，遂进行PCI术治疗。

临床诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；高血压病3级（高危）；陈旧性高侧壁心肌梗死。

图1

图2

图1：第1、2、3、5~8个心搏，窦性心律，心率62 bpm，PR间期0.27 s，一度房室阻滞；P波时限0.13 s，心房内阻滞；QRS电轴显著偏左，左前分支阻滞；QRS时限0.28 s；R4提早出现，QRS时限0.10 s，QRS电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，V1导联S波减浅、出现小r波，呈左后分支阻滞加右束支阻滞前改变心电图，分支性室性早搏，早搏起自近左前分支及右束支处；R4的ST段与T波前支处有因干扰未下传心室的窦性P波。

图2：与图1比较，R4呈插入性，V1呈QS型，与图1中R4为同源性室性早搏。

心电图诊断：窦性心律；心房内阻滞；一度房室阻滞，左前分支阻滞；陈旧性高侧壁心肌梗死；近左前分支与右束支处室性早搏。

本例患者的室性早搏的QRS时限＜0.12 s，图1类似于左后分支阻滞加右束支阻滞前改变心电图，提示早搏起自左前分支处。该处的室性早搏激动最先使左前分支处心室肌除极，因左后分支除极较晚，QRS呈左后分支阻滞图形，又因室性早搏距右束支也较近，右束支阻滞略近于左前分支的时间，表现为V1导联的终r波（图1），在图2中，室性早搏引起左前分支最先除极，右束支也紧随其后除极，最后是左后分支除极，早搏呈现左后分支阻滞图形。

患者超声心动图显示心房正常，心电图P波时限延长，是心房内传导延迟的表现，Ⅰ、aVL导联Q波增宽，冠脉造影回旋支闭塞，临床没有急性心肌梗死的症状，但仍应诊断高侧壁心肌梗死。

病例提供：中国人民..总医院 卢喜烈