心律失常患者电解质紊乱，离子无小事儿｜病例“心”编

2019-10-23 04:17:38

[好文分享：www.ii77.com]

电解质杂乱在临床实践中十分常见，因为钠、钾、钙等离子介入心肌细胞的除极和复极过程，是以电解质杂乱也是导致或加重心律失常的主要身分。除此之外，浩瀚抗心律失常药物的机制在于阻断离子通道，电解质杂乱必然影响药物的感化。能够说，在心律失常范畴，离子无小事儿。 [原文来自：www.ii77.com]

作者：林岑岭

单元单子：北京病院心血管内科

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

跌宕升沉的案例

78岁非裔美国妇女因“严宿疾态窦房结综合征、尿毒症和近期缺血性卒中病史”自康复机构转入心脏监护病房（CCU）。在康复机构治疗时，其被发现体内植入的起搏器工作不良，心电图显现QRS波的广大畸形。鉴于其历久服用氟卡尼（Flecainide），康复中心的大夫猜忌氟卡尼中毒。

既往病史和用药史回首显露，她历久服用小剂量氟卡尼（50 mg，1天2次）治疗阵发性房颤，近期心脏超声提醒心脏射血分数正常（LVEF 60%），且没有心脏构造非常。心肌灌注显像亦清扫心肌缺血的存在。在康复中心治疗时，患者肾功能慢慢恶化，血肌酐从基线的1.3-1.5 mg/dl慢慢升高至2.0 mg/dl，最高可达3.53 mg/dl。化验究竟提醒，患者显现了电解质杂乱，血钠从133 mmol/L下降至121 mmol/L（最低）。

患者发生症状性心动过缓（心率减慢至32次/分），起搏器显现了起搏失夺获。陪伴着上述疾病的恶化，患者呈现出低血压、呼吸难题及神志不清等休克示意。其他化验指标（包罗血钾、血镁、乳酸等）处于正常水平。

转入CCU后立刻行心电图搜检，如图1。心电图显露，根蒂心率47次/分，QRS波宽度190 ms，起搏旌旗后无心室夺获。对比1月前心电图（见图2）：心率正常，可见心房起搏旌旗，心室无起搏而示意为窄QRS波。

图1 转入CCU后的心电图

图2 患者1月前的心电图

之后，大夫对患者的起搏器进行程控搜检（见表1），并与1周前的程控数据进行对比（见表2）。患者的起搏模式为DDDR，心房及心室阻抗相对不乱。对比前后数据发现，心房导线无感知，且不克夺获；心室夺获阈值显着升高（0.6 V /0.5 ms→3.4V /1 ms）。

表1 入院后起搏器程控数据

表2 1周前起搏器程控数据

随后，大夫将起搏体式调整为VVI模式，低限频率由60次/分增加到70次/分，同时提高了心室输出（3.5V/0.5 ms→6 mV /1 ms）。复查心电图（见图3）可见，在心室不乱夺获的情形下QRS波耽误至320 ms。再次复查心脏超声究竟提醒，心脏构造及功能较前无改变。

图3 程控后的心电图

进一步剖析此次肾功能恶化和电解质杂乱的病因，大夫考虑与患者发生脑梗时行增加CT打针造影剂及服用氢氯噻嗪、依那普利等药物有关。遂停用相关药物，并进行补钠、水化治疗。在补钠同时每隔3小时摆布复查电解质水平。此外，在治疗前，还抽血送检了氟卡尼的血药浓度，究竟提醒氟卡尼浓度为0.66 mcg/ml，处于正常局限（0.2–1.0 mcg/ml）。

跟着治疗的进展，患者的血钠浓度慢慢增加至134 mmol/L，血肌酐慢慢下降至1.24 mg/dl。随指标的好转，起搏器程控数据逐渐改善，心电图QRS波宽度下降至110 ms的正常水平，心率/律也恢复至1月前的状况。

案例常识

因为国内没有氟卡尼，或者大部门临床大夫对该药相对生疏。氟卡尼是一种经典的钠通道阻滞剂，与普罗帕酮同属IC类抗心律失常药物，首要用于治疗心脏构造正常患者的室上性心律失常，如心房颤抖、心房扑动等。

氟卡尼治疗窗窄（有效血药浓度0.2–1.0 mcg/ml），药物过量时可显现负性肌力、迟缓性心律失常、房室传导阻滞及室性心律失常等副感化，灭亡率可高达22%。在归并电解质杂乱（尤其是低钠血症）时，在正常的血药浓度下即可显现药物中毒的示意。同时，氟卡尼自己也能导致电解质杂乱的发生，两者之间可互为因果。

研究显露，除阻滞心脏钠通道以外，氟卡尼还可感化于肾小管和鸠合管的钠通道，按捺钠重接收，从而导致低钠血症。如上述案例所示，对于起搏器植入患者，氟卡尼还可影响工具的起搏阈值，导致起搏器功能非常，尤其是药物浓度达到中毒剂量时。

小结

➤电解质杂乱在临床中十分常见，严重情形下可导致心律失常的发生，电解质杂乱的改正对于心律失常的治疗和预防十分主要；

➤抗心律失常药物首要感化于离子通道，电解质杂乱或者导致药物疗效下降，甚至增加药物的致心律失常感化；而且抗心律失常药物与电解质杂乱可互为因果；

➤电解质杂乱或者放大药物毒性感化，归并电解质杂乱时，即使血药浓度正常，仍需小心药物过量的或者性。

➤对于心律失常来讲，电解质均衡非常主要，该当时刻铭刻小小离子无小事儿。

参考文献：

1. Christopher Kasia, Christopher Henry, Peter Santucci. A case of electrolyte disturbances leading to flecainide toxicity at normal serum levels and pacemaker malfunction. Heart Rhythm Case Reports.2019;5(9): 448–451.

2.Ahmed M, Sra J, Akhtar M, Mortada ME. A case of flecainide-induced hyponatremia. J Cardiovasc Electrophysiol.2009;20:1170–1172.

3.Ranger S, Sheldon R, Fermini B, Nattel S. Modulation of flecainide’s cardiac sodium channel blockade actions by extracellular sodium: a possible cellular mechanism for the action of sodium salts in flecainide cardiotoxicity. J Pharmacol Exp Ther. 1993;264:1160–1167.

4.Apps A, Miller CP, Fellows S, Jones M. Cardiac devices with class Ic antiarrhythmics: a potentially toxic combination. BMJ Case Rep. 2015;1–4.

上一篇：科普 | 都说我的牙齿漏财, 该怎么补？
下一篇：流感高发季要来了！婴幼儿易感染这种细菌，还可引发脑膜炎

心律失常患者电解质紊乱，离子无小事儿｜病例“心”编

热门文章

小编推荐

推荐文章