肺炎患者惊现T波倒置，罪魁祸首却不是心脏丨急诊“心”事

2020-01-19 02:10:11

作者：刘严清华大学玉泉病院 [本文来自：www.ii77.com]

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病例回首

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患者女性，62岁，因“咳嗽、气促伴发烧2天”入院，既往健康，无家眷史，否认高血压及其贰心血管危险身分，无服药史。达到急诊室时，患者呼吸难题，血压正常，体温正常，呼吸22次/分，外周血氧饱和度为89%。查体发现，患者右肺可闻及湿罗音。

入院搜检：血常规WBC 15.4×10⁹/L；血气剖析PO₂ 54.68 mmHg，PCO₂ 37.5 mmHg；胸片显露右肺中叶斑片状暗影（图1）；肺血管CTA清扫了肺栓塞。最终，患者被诊断为右侧肺炎，在急诊接管抗生素静脉打针治疗。

图1 入院时胸片提醒右侧肺炎

入院后，患者常规接管了心电图搜检，心电图（图2）显露I、aVL及所有胸前导联T波倒置。再细心扣问患者病史，患者没有显现显着的胸痛、背痛、出汗等心肌缺血的示意。

图2 入院12导联心电图发现T波倒置

为了剖断心电图非常是否存在心肌损害，立刻抽血搜检肌钙卵白T（cTnT）。究竟显露，cTnT水平升高（80 ng/L）。因为患者依旧没有显着的心肌缺血症状，而且生命体征平稳，决意视察症状，并监测心电图改变及cTnT。

距离10小时复查心电图及cTnT，心电图提醒T波倒置较前显着加深（图3），复查cTnT为100 ng/L。患者再次否认有任何胸部不适，生命体征已经不乱，但心电图改变和肌钙卵白升高仍无法注释。

图3 入院前5天的心电图记录显露T波的动态转变：（i）0小时，（ii）10小时，（iii）24小时，（iv）第2天，（v）第3天，（vi）第5天

入院第二天，患者接管了经胸超声心动图搜检，未发现局限性室壁活动非常或左心室功能障碍。鉴于这些搜检究竟，心内科大夫认为存在心肌梗死的或者性很低。然则，患者的心电图持续显露出动态转变，提醒心脏局部缺血（图3）。

在进一步扣问病史时，患者回忆起入院前1天时倏忽显现了严重的枕部痛苦，但因为呼吸难题而未予以存眷。在入院后，头痛已经完全缓解，所以在大夫最起头扣问时并没有说起。患者还认可有轻度的颈部僵硬感，但并不是新发的，已经存在很长时间。进一步体格搜检未发现神经系统定位体征，考虑到头痛病史，不清扫蛛网膜下腔出血导致的心电图非常。

在入院36小时后，患者行头颅CT搜检，究竟显露右侧基底节区有少量急性出血。患者血压一向在正常局限，没有神经功能缺损，凝血功能及血小板也在正常局限内。于是，患者接管了保守治疗。之后，持续监测心电图，发现T波倒置和QT耽误动态演变，直至恢复到基线水平。抗生素治疗后患者肺炎治愈出院，持续心内科和神经科随访。

出院一周复查头颅MRI显露右侧基底节区少量出血（图4）。出院一个月后，冠脉造影显露冠脉右侧优势型，前降支冠脉有20%~30%狭小，左骨干及盘旋支正常，右冠近端有20%~30%狭小。随访一年，患者最终完全康复。

图4 出院一周头颅MRI

脑心综合征，你能想到吗？

众所周知，急性脑部疾病能导致ECG转变，而且多见于蛛网膜下腔出血患者，当然其他脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤也会引起心电图改变。在急性神经系统疾病发生后显现的心电图改变，往往轻易让人联想到脑心综合征。但没有典型神经系统症状，而从心电图改变中去发现眉目，最终诊断神经系统疾病的倒是少见。该病例中的接诊大夫很是细心，经验雄厚，不然考虑冠脉疾病盲目赐与抗栓治疗，后果不敢设想。

脑心综合征的发病机制为病变累及下丘脑、脑干等高级自立神经中枢导致的继发性心脏损害，常伴有心电图和心肌酶谱的改变，或者与脑出血后儿茶酚胺合成增多引起冠脉小血管收缩或痉挛及支配心脏运动的交感和副交感神经功能受损有关。

常见的心电图改变包罗：

（1）ST段非常：举高或压低；

（2）T波非常：倒置或高尖，尼亚加拉瀑布样T波；

（3）病理性Q波；

（4）U波显着（＞1mm）；

（5）QTc耽误（＞430-440 ms）；

（6）R波振幅增高：19%；

（7）P波非常：P波振幅增加（＞2.5mm），PR间期缩短（＜100ms）；

（8）心律失常：房颤、房室传导阻滞、心室传导阻滞、室性心律失常或室上性心律失常等。

从这些心电图改变看来，实在是对照像急性心肌梗死的心电图改变，轻易被误诊，稀奇是在缺乏神经系统体征的情形下。所以，在临床工作中，必然要镇定判断，具体的区分患者是发生了急性冠脉综合征照样应激性心肌病，以免误诊误治。

脑心综合征你会诊断吗？从脑到心轻易，从心到脑好难。

参考文献：

[1] Patel AP, Ibrahim BI, Dockery F. The ischaemic ECG: is it all in the head? BMJ case reports, 2013.

[2] Hasegawa K, Fix ML, Wendell L, et al. Ischemic-appearing electrocardiographic changes predict myocardial injury in patients with intracerebral haemorrhage. Am J Emerg Med, 2012; 30(4): 545-552.

[3] Meyer JS, Stoica E, Pascu I, et al. Catecholamine concentrations in CSF and plasma of patients with cerebral infarction and haemorrhage. Brain 1973; 96(2): 277-288.

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