从一个真实病例，来看我们和室速的战斗｜识“图”寻踪

2020-05-31 13:13:14

人们习惯把大夫比作侦察，因为诊断的过程行使一切线索，找到疾病背后的病因，像极了侦察推理探案的过程。有时大夫也像特种兵，面临突发的临床状况，使尽满身解数与疾病这个仇敌殊死格斗，为的就是珍爱患者的生命和健康。这一次，我就带你去亲历一下和室速斗争的现场。 [好文分享：www.ii77.com]

[好文分享：www.ii77.com]

作者：何金山北京大学人民病院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例摘要

患者为62岁男性，诊断为扩张型心肌病5年，3年前因一过性意识损失，心电图曾发现二度II型房室传导阻滞，于外院植入双腔起搏器。患者平时心功能尚可，登楼梯3层、快速步行无气短、胸闷等症状，比来一次复查的心脏超声显露左室舒张末期内径54mm，EF 40%。当前历久服用的药物包罗美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠、螺内酯等。

本次患者因突发心悸入院，入院后完美心电图提醒为宽QRS波心动过速（图1）。

图1 患者宽QRS波心动过速心电图，I、V5、V6导联显着增宽伴切迹，胸前导联无RS图形提醒为室速

对于宽QRS波心动过速，原则上我们需要进行分辨，究竟是室上性心动过速伴有差别性传导或束支传导阻滞，照样室性心动过速，又或许是室上性心动过速伴有旁道前传。

患者有明确的扩张型心肌病病史，曾发生过室速，这使得室速的或者大大增加。平昔心电图未发现预激综合征，根基除外了旁道前传的或者。I、V5、V6导联显着增宽伴切迹，胸前导联无RS图形，这些心电图特征，也支撑该宽QRS波心动过速为室速，而不是室上速伴有差传或束支传导阻滞。

第一回合：药物

既然也许率为室速，患者还伴有显着的心悸症状，那就想法子完结它吧。

当前患者的血压110/60mmHg，心率150次/分，我们首先测验药物复律，患者具有心脏构造的显着非常，Ic类抗心律失常药物如普罗帕酮不克使用，因而选择了胺碘酮，静推300mg，血压降低至100/50mmHg，心率降低至130次/分，但仍然为宽QRS波，仍然为室速。

第二回合：超速起搏

胺碘酮也用了，其余药物又不敢用，心脏还在狂跳不止，这可怎么办呢？不要忘怀患者还有一个起搏器。因为患者的室速是不乱的单一形态，考虑其机制为折返。既然是折返，就存在一个折返环（图2），也就存在一个可感动间隙，当我们用合适的频率起搏心室时，就有或者打入这个折返环，损坏折返活动，完结室速。

图2 单一形态的室速，提醒其机制为折返或者性大，折返必然存在一个不乱的折返环

于是我们就把与室速的斗争，从药物转移到了电刺激，发放一次次的超速起搏，试图去完结室速。设法很美妙，实际很残暴，这一次，我们又失败了。一阵阵的超速起搏，可以影响和拖带室速，然则就是不克完结它（图3）。

图3 ATP可以加快心动过速，但ATP完结后，心动过速仍在发生

第三回合：电复律

这可若何是好？到今朝为止，患者的室速持续了3个多小时了，他自己就有扩张型心肌病，射血分数减低，再折腾一会，或者就血举止力学不不乱，或许转为室颤了。于是乎应机立断，预备电复律。既然当前心室部门区域兴奋性显着增高，那么我们就让整个心室集体兴奋一下，尔后让其悉数归于平静，恢复正常心律。

包管了充沛的禁食时间，咪达唑仑镇静后，双向150J同步电复律，患者的室速终于住手了（图4）。在这场看不见硝烟的疆场上，我们的起劲终于获得了回报，击退仇敌（室速），拯救回来一个鲜活的生命。

图4 电复律成功完结室速，恢复窦律

小结

1. 宽QRS波心动过速以室速多见，但需要和室上速伴差传或束支传导阻滞等分辨；

2. 室速多伴有根蒂心脏疾病，也常在电解质非常、心功能恶化等诱因下发生，除了针对室速自己的治疗外，去除诱因也很主要；

3. 当室速血举止力学不不乱时，按室颤处理，CPR+紧要电复律；

4. 室速血举止力学不乱时，药物、超速起搏和电复律都能够是合理的治疗方式，无论选择哪一种方式，成功完结室速，防止其恶化，才是最主要的。

参考文献：

1. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008; 5: 89–98.

2. Baldzizhar A, Manuylova E, Marchenko R, et al. Ventricular Tachycardias: Characteristics and Management. Critical Care Nursing Clinics of North America. 2016; 28(3): 317–29.

3. B Garner J, M Miller J. Wide Complex Tachycardia - Ventricular Tachycardia or Not Ventricular Tachycardia, That Remains the Question. Arrhythmia & Electrophysiology Review. 2013; 2 (1): 23–9.

4. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, et al. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Lancet. 2012; 380 (9852): 1520–9.

从一个真实病例，来看我们和室速的战斗｜识“图”寻踪

热门文章

小编推荐

推荐文章