HBsAg阳性人群，如何科学管理？

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作者：王德扬 宁波大学医学院附属医院肝病科主任医师、教授
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但是，遗憾地是，不少人因为生活方式不健康，就医不当，未规范治疗等原因，造成病情加重，甚至进展至难以救治的不良后果。这主要是因为乙肝病毒感染是个动态发展的疾病，具有很大的不确定性。所以，科学管理对HBsAg人群，有其特殊的针对性和重要性。

HBsAg人群中，不管是e抗原阳性，还是e抗体阴性，都有可能是病情相对稳定(甚至长期稳定)的"乙肝病毒感染者"(又称乙肝病毒携带者)，或病情进展的乙肝患者(包括乙肝肝硬化)。所以尽早弄清自己的病情至关重要，甚至会预示和影响一生后果。

要用足够的时间，向首诊医生提供个人的详细病史，接受相关体格检查，行血常规、肝功能、乙肝三系及HBV DNA检测，以及上腹部B超，便可初步作出临床诊断。包括是HBeAg阳性慢性乙肝，或HBeAg阴性慢性乙肝，或乙肝肝硬化，或慢性乙肝病毒携带者或非活动性HBsAg携带者。

HBsAg阳性人群，在科学评估病情，作出正确诊断后，关键是如何因人制宜，规划未来，作出战略决策和具体方案。例如，是需要治疗还是暂不适合治疗？是抗病毒治疗还是保肝治疗？抗病毒治疗选用何种药物更适合？怎样避免治疗不足或过度治疗？这些都是医生与就医者需要谨慎思考的问题。

《指南》推荐：

(1 )HBeAg阳性慢性乙肝，诊断标准是“血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，ALT(谷丙转氨酶)持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变”。指南指出：在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙肝患者在随访过程中，随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙肝患者可以先观察3～6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。"聚乙二醇干扰素及高效低耐药的核苷类似物(恩替卡韦，替诺福韦)都是优选药物。但根据病人情况(如年轻有生育计划女性)及意愿(如希望短疗程)可推荐干扰素治疗，这不仅可能在有限疗程(一般为1年)内停药，还有可能达到较高比例的"临床(功能性)治愈"(HBsAg消失)。 

（2）HBeAg阴性慢性乙肝，诊断标准是“血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变”。一经明确诊断，均应及时启动抗病毒治疗。这类病人更多适合推荐恩替卡韦或替诺福韦作长期治疗，直至争取HBsAg转阴。

（3）如已是乙肝肝硬化，诊断标准是“建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件，包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如ＨＣＶ感染、酒精和药物等”。说明患者病情进展很快，世卫组织(WHO)《指南》强调是要优先抗病毒治疗，而且必须长期乃至终身治疗。

（4）慢性乙肝病毒携带者，医学上诊断标准是“HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微"。不论是HBeAg阳性HBV感染或HBeAg阴性HBV感染，都随时有可能发展为HBeAg阳性慢性乙肝或HBeAg阴性慢性乙肝，故更要严格遵照医嘱，定期监测反映病情变化的相关指标，如HBVDNA浓度，肝功能。特别是年龄偏大(>30或40岁），有肝癌家族史，肝功能长期正常高值者，要综合分析，权衡利弊，适当考虑放宽抗病毒治疗。

（5）非活动性HBsAg携带者，诊断标准为“血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV DNA低于检测下限或＜200IU/ml，１年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织检查显示病变轻微”。大多会长期保持这种现状，不必过多担心病情变化。但不可否认，只要HBsAg持续阳性，就是肝癌高危人群，故仍要定期监测，特别是年龄>50岁，更要小心。另外，对于应用抗肿瘤药物或免疫抑制治疗的特殊人群，必须接受预防性抗病毒治疗。